Paraliza e gjymtyrëve të sipërme të të porsalindurit!

Lezioni i pleksusit brachial (gjymtyrëve të sipërme) të të porsalindurit, definohet si paralizë apo pareze flakcide e gjymtyrës së epërme, kryesisht si pasojë e tërheqjes së pleksusit brachial gjatë lindjes.

Dr. Rita Berisha – Demiri
Pediatre – Neonatologe
Spitali Amerikan, Kosovë
Rr. “Shkupi”, nr. 25, Prishtinë
+386 49 933 880
rita.demiri@spitaliamerikan.com
www.spitaliamerikan.com

Disa faktorë intrauterine, gjegjësisht prenatal dhe postnatal mund të kenë rol në etiologjinë e lezionit të pleksusuit brachial.

Lëndimi i pleksusuit brachial gjatë aktit të lindjes është rezultat i tërheqjes anësore të kokës, kur koka largohet tej mase nga brezi i supeve, për shkak të vështirësisë në dalje nga kanali ë lindjes të pjesës së përparme të supit. Por, lëndimi ndodh edhe të lindjet më prezantim podalik. Paraliza e lindur e pleksusit brahial është sindroma neurologjike më e shpeshtë e tipit periferik që zhvillohet gjatë lindjes. E shkakton zgjatja, këputja apo komprimimi i rrënjëve C5, 6,7,8 dhe Th1, që për pasojë ka paralizën e muskujve, pengesa sensitive dhe motorike të brezit të supit dhe të krahut.

Tek lindjet e vështira të zgjatura në rast të manipulimit me dorë apo me instrument, më së shpeshti nëse fetusi është me peshë të madhe (mbi 4000 gr), është i mundur lëndimi i pleksusit brachial.

Incidenca e dëmtimit të pleksusut brachial variron ndërmjet 1-4 të porsalindur gjallë në 1000 të porsalindur gjallë. Incidenca rangohet prej 0.38-3 për 1000 të porsalindur gjalle,ne shtetet e zhvilluara. Dallimi ne incidence mund të jetë në varshmëri nga lloji i kujdesit obstetrik, nga mesatarja e peshës së lindjes të porsalindurve në regjione të ndryshme gjeografike.

Gjendje të cilat gjithashtu mund të ndërlidhen me dëmtimin e pleksusit brachial të të porsalindurit, mund të jenë: thyerja e klavikulës, e humerusit si dhe asfiksioni i frytit.

Për vlerësim të gjendjes së të porsalindurit, menjëherë pas lindjes, përdoret Apgar testi, i cili bazohet në 5 elemente: ngjyrën e lëkurës, frekuencën e zemrës, frymëmarrjen, tonusin muskulor dhe reflekset, ku vlera më e lartë është 10.

Edhe pse shumica e dëmtimeve janë transitore dhe me rikthim të plotë të funksionit në 70-92% të rasteve,ca raste janë më paaftësi te zgjatur apo mbesin me paaftësi të përhershme.

Faktorët e rrezikut

Faktorët e rrezikut qe mund te ndikojnë në dëmtimin e plexusit brachial ndahen në:

A: Faktorët amnore
B: Faktorët neonatal
C: Faktorët e aktit te lindjes dhe
D: Lëndimet shoqëruese

Faktorë amnore:

– mosha e nënës mbi 35 vjet
– primipara mbi moshën 30 vjeçe
– shtatzëni e shumëfishtë
– sëmundjet gjate shtatzënisë
– komplikimet gjate shtatzënisë
– shtatzëni e zgjatur
– lëngu amniotik mekonial
– forma e pelvikut të nëna

Faktorët neonatalë:

– pesha trupore e madhe
– pesha trupore e vogël
– prezentimi podalik
– prezentimi me këmbë
– kordoni umbilikal rreth qafës
– asfiksioni i të porsalindurit

Faktorët e aktit të lindjes:

– lindje e zgjatur
– lindje spontane
– lindje e stimuluar
– lindje me vakuum ekstraktor
– lindje sipas Smeli-Weit
– lindje sipas Bracht
– shoulder dystocia

Lëndimet shoqëruese:

– thyerja e klavikules
– caput succedaneum
– cephalhaematoma
– thyerja e humerusit
– haematoma në fytyrë

Si faktorë më i veçantë dhe me i shpeshti i paresis plexus brachialis është pesha e madhe trupore si dhe vështirësitë ne dalje nga kanali i lindjes të pjesës së përparme të supit.

Është më rëndësi të ceket së shumë nga këta faktorë të rrezikut janë të paparashikueshme dhe jopreventabil, megjithatë të rastet kur akusheri orientimisht ka të dhëna për këta faktorë të rrezikut (amnore apo neonatal), ato mund të jenë më vlerë të madhe për të, në kuptim të përzgjedhjes së formës dhe llojit të aktit të lindjes.

Forma klinike

Pasqyra klinike varet nga lokalizimi i lëndimit të pleksusit brahial dhe pesha e ndryshimeve pato-anatomike. Fëmija menjëherë pas lindjes manifeston posturë asimetrike. Dora e prekur ka mbajtje karakteristike për njërën nga tipet e paralizës periferike: tipi i epërm i paralizës, tipi i poshtëm i paralizës apo plotësisht e palëvizshme për dallim nga ana e shëndoshë, e cila dominon me tonus fleksor të rritur të neonatusit.

Lokalizimi i sipërm i lëndimit jep simptomat dhe rrjedhë të përmirësimit që ngjan në lëndim të medullës spinale dhe të rrënjëve. Lokalizimi më distal i lëndimit të pleksusit jep pasqyrë të paralizës së nervave periferik. Paraliza e tipit të epërm (Duchenne-Erb paraliza) është më e shpeshtë, paraqitet në 60% të rasteve, si pasojë e lëndimit të trungut të sipërm primar apo rrënjëve C5-C6.

Paralizohen muskujt, të cilët marrin inervimin vetëm nga këto dy rrënjë (m. deltoideus, m. teres minor, m. biceps brachii, m. brachioradialis dhe m. coracobrachialis), derisa pjesërisht preken një numër i madh i muskujve të cilët përveç nga C5, 6 marrin inervim edhe nga rrënjët fqinje C4, gjegjësisht C7 dhe C8. Dora është në abduksion dhe në rrotullim të brendshëm në nyjën humeroskapulare, bërryli është i ekstenduar dhe në pronacion, shuplaka është në fleksion volar, polleksi i futur në shuplakë, gishtërinjtë në fleksion

Tipi i poshtëm i paralizës (paraliza Klumpke-Dejerineine) është dukshëm më e rrallë, ndodh në më pak se 10% të rasteve. Është i lënduar trungu i poshtëm primar apo rrënjët C8-Th1. Janë të paralizuar muskujt të cilët janë të inervuar nga n. ulnaris, pjesërisht edhe n. medianus (fleksorët e shuplakës, muskujt e vegjël tenar, hipotenar dhe ndërkockor). Shuplaka mban pozitën e ekstenzionit të nyjës radiokarpale, janë të ekstenduara edhe nyejt metakarpofalangeale derisa nyejt interfalangeale janë të flektuara, parakrahu i supinuar. Pengesat sensitive dhe vaskulare të shuplakës në regjionin e inervuar nga medianus dhe ulnaris janë massive. Lëkura është cianotike dhe e zbehtë. Shuplaka është jofunksionale.

Duchenne-Erb paraliza

Paraliza Klumpke-Dejerine

Evoluimi i lezionit

Evolucioni i lezionit të pleksusit brachial varet nga rëndesa e ndryshimeve patoanatomike dhe nga terapia e aplikuar. Rreth 30% nga numri i përgjithshëm i të lënduarve përmirësohen plotësisht, në mënyrë spontane apo me ndihmën e terapisë fizikale, për disa ditë apo për disa javë (4-6), më së voni deri në muajin e tretë të jetës së fëmijës. Bëhet fjalë për lëndimin e tipit neuropraksia. Shkaku kryesor i ndërprerjes së përçueshmërisë nervore është edema dhe hemoragjia, derisa elementet nervore janë të ruajtura.

Numri më i madh i të lënduarve reth 55%, përmirësohen brenda 6-12 muajve, më së voni për 18 muaj. Ecuria e përfundimit të përmirësimit të kësaj kategorie të të nëmurve është e ndryshme.
Një numër i të sëmurëve përmirësohet me një numër minimal të sekvelave me dobësim muskulor dhe me një diskoordinim të lëvizjeve.

Është shumë i vogël numri i fëmijëve, të cilët kanë pak ose aspak përmirësim. Neurologët për këtë kategori japin të dhëna për 15%, te të cilët bëhet fjalë për avulsion të rrënjëve nervore apo neurotmezë të nervit. Pasojat janë masive, në aspektin motorik, të senzibilitetit dhe të trofikës dhe paraqesin handikap të lartë për fëmijën.

Trajtimi

Pozicionimi
Gjatë dy javëve pas lindjes (ndonjëherë edhe më gjatë), fëmija qëndron i qetë që të tërhiqen pasojat e traumës, të resorbohet edema dhe gjakderdhja. Dora vendoset në pozitë e cila pengon traksionin e rrënjëve të lënduara të pleksusit brahial dhe shpejton sanimin e pasojave të traumës. Te gjendjet e rënda dora vendoset të qëndroj e qetë mbi gjoks të fëmijës, dora fiksohet me gjilpërë siguruese për bluzë, ndërsa shuplaka në pozitë fiziologjike mbështetet në longetë të butë prej kartoni apo plastike dhe lehtë fiksohet me fashë.

Mjekimi

Mjekimi i paralizës së lindur të pleksusit brachial mund të jetë: fizikal, ortotik, medikamentoz dhe rrallë neurokirurgjikë dhe kirurgjik-ortopedik.

Qëllimi i mjekimit fizikal është arritja e regjenerimit neural dhe pengimi i pasojave sekondare të paralizës për sigurimin e kushteve maksimale për përmirësim funksional të dorës së prekur.

Detyrat e drejtpërdrejta të mjekimit fizikal janë: ruajtja e amplitudës funksionale të lëvizjes në nyejt e gjymtyrës së përfshirë, pengimi i paraqitjes së deformiteteve osteo-artikulare, ruajtjen e kontraktilitetit të muskujve deri në reinervim, pengimi i atrofisë – përmirësimi i qarkullimit të gjakut dhe limfës, sigurimin e impulsive aferente nga dora paretike në qendra përkatëse në SNQ, rikthimi i amplitudës së lëvizjes nëse ka ardhur deri te kontraktura – pengimi i zhvillimit të qëndrimit të gabuar të dorës dhe të trupit në tërësi, stimulim i zhvillimit të funksionit të dorës në përputhje me moshën, pengimin e sjelljeve maladaptive motorike në formë të diskoordinimit tipik.

Terapinë fizikale e përshkruan mjeku fiziatër. Fizioterapeuti është i detyruar që, para se të përpiloj programin e punës, duhet të bëjë vlerësimin funksional, të cilin duhet ta përsëris së paku në çdo dy jave. /Telegrafi/