β bllokuesit tek hipertensioni dhe sëmundjet vaskulare

β bllokuesit janë grup barnash shumë të dobishëm në kontrollimin e anginës dhe reduktimin e mortalitetit pas infarktit të miokardit si dhe te dëmtimet e zemrës.

β bllokuesit, siç dihet, ulin rastet kardiovaskulare me rrezik të madh kirurgjikal dhe ngadalësojnë progresin e arterosklerozës. Tek pacientët e moshës së re, β bllokuesit duhet të jenë linja e parë e antihipertensivëve, bashkë me diuretikët, bllokuesit e kalciumit, ACE (Angiotensin Converting Enzymes) inhibuesit dhe bllokuesit e receptorëve adrenergjik. Zgjidhja varet nga rrethanat individuale.

Jo të gjithë β bllokuesit janë ekuivalent në efektin mbrojtës kardiovaskular dhe bari atenolol duket më inferior në krahasim me barërat tjera antihipertensive në uljen e sulmeve dhe vdekjes. Publikimet e fundit kanë treguar se β bllokuesit janë më pak efektiv se sa barërat tjera antihipertensive në parandalimin e pasojave kardiovaskulare te pacientët me hipertension.

A janë β bllokuesit më pak mbrojtës tek pacientët me hipertension?

Rezultatet e eksperimenteve kardiake Anglo-Skandinave mbi shtypjen e gjakut (EKAS-ShGj) kanë sugjeruar se bari atenolol mund të jetë i mangët në efektet krahasuar me amlodipinën. Këshilla kryesore e tyre është se shtypja e gjakut duhet të kontrollohet shumë me përpikëri dhe pacientët që marrin β bllokues (dhe diuretikë) duhet të mbikëqyren vazhdimisht, në mënyrë që, faktorët e rrezikut kardiovaskular të mos mund të kundërveprojnë.

EKAS ka zgjedhur 19.257 njerëz me hipertension dhe ka caktuar terapi me amlodipinë (duke shtuar perindopril) ose atenolol (së bashku me bendrolumethiazide). Pas pesë vjetësh e gjysmë, pika kryesore rezultuese ishte e njëjtë në të dy grupet : asnjë infarkt fatal i miokardit ose vdekje kardiovaskulare. Por, disa rezultate ishin më të ulëta me amlodipinë: pika kritike koronare (8% krahasuar me 9%); sulmi në tru (3% me 4%); dhe vdekja e përgjithshme (8% me 9%). Pacientët që merrnin amlodipinë kishin një ulje të theksuar të shtypjes së gjakut si dhe kolesterolin HDL të lartë dhe një indeks më të ulët të masës trupore, si dhe përqendrim po ashtu më të ulët të triglicerideve, kreatininës dhe glukozës.

Si rrjedhim, krahas paraqitjes së inferioritetit të atenololit, rezultatet e EKAS tregojnë rëndësinë e kontrollit rigoroz të shtypjes së gjakut si dhe të faktorëve tjerë për të ulur çrregullimet klinike kardiovaskulare. Megjithëse, statistikisht, ulja prej 1 % e rasteve koronare, sulmit në tru dhe vdekjes së përgjithshme, nuk është inspiruese.

Meta-analizat

Dy analiza të zgjeruara po ashtu vënë në pikëpyetje vlerën e β bllokuesve në mbrojtjen kardiovaskulare tek pacientët me hipertension. Këto tregojnë se bari atenolol është më i dobët në reduktimin e sulmeve dhe të vdekjes, por β bllokuesit tjerë mund të jenë ekuivalent me barërat tjera antihipertensive.

Njëra analizë (autori Carlberg, 2004), pasqyron efektet e atenololit në rezultatet kardiovaskulare në pacientët e moshës 52-70 vjeçare, të cilët e kanë përdorur atë për 4 vjet e gjysmë. Në katër studime që krahasojnë atenololin me placebo (në 6.825 pacientë), nuk kishte ndonjë diferencë në vdekjen e përgjithshme (me rreziku relativ, 1.01), vdekjen kardiovaskulare (rreziku relativ 0.99), infarktin e miokardit (0.99) dhe sulmet në tru (0.85). Në pesë studime tjera, që kanë krahasuar atenololin me agjentë të tjerë antihipertensivë (17.671 pacientë), pavarësisht uljes ekuivalente të shtypjes së gjakut, trajtimi i atenololit ishte i shoqëruar me mortalitet të përgjithshëm më të lartë (rreziku relativ 1.13), vdekje kardiovaskulare (1.16) dhe sulme në tru (1.30).

Meta-analiza e dytë (autor: Lindholm, 2005) ishte më e hollësishme. Ajo pasqyronte 13 eksperimente (në 105.951 pacientë) që i krahasonin β bllokuesit me antihipertensivët tjerë dhe 7 eksperimente (në 27.433 pacientë), që krahasonin β bllokuesit me placebo (substancë pa efekt). Në përgjithësi, β bllokuesit ishin më të dobët në krahasim me antihipertensivët tjerë në parandalimin e sulmeve në tru (rreziku relativ 1.16), por rezultatet ishin të ndryshme për atenolol dhe β bllokuesit tjerë (jo të llojit të atenololit). Krahasuar me barërat tjera antihipertensive, atenololi ishte i shoqëruar me rrezik më të madh të sulmeve në tru (1.26) dhe vdekjes totale (1.08), derisa β bllokuesit tjerë nuk ishin më të dobët se sa antihipertensivët e tjerë në parandalimin e sulmeve në tru (1.20), infarktit të miokardit (0.86) dhe vdekjes së përgjithshme (0.89).

Atenololi

Karakteristikat e ndryshme farmakokinetike të atenololit dhe β bllokuesve jo-atenolol, duhet të merren në konsideratë për efektet e ndryshme kardiovaskulare në pacientët e moshuar me hipertension. Të dhënat tregojnë se atenololi është më i dobët, por këto të dhëna nuk janë mjaft bindëse për të kërkuar përdorimin e zëvendësimeve të atenololit në të gjithë pacientët. Megjithatë, para se të fillohet ose të vazhdohet me atenolol, një punëtor i kujdesshëm klinik do të duhet të pyes nëse do të mund të shfrytëzohej ndonjë β bllokues tjetër. Atenololi është hidrofil, ka një metabolizëm minimal hepatik dhe jashtëqitet me urinë. Gjysmë jeta e gjatë e tij lejon marrjen e një doze ditore të vetme. Nuk është i shtrenjtë dhe ka pak ndërveprime me barnat që metabolizohen në mëlçi. Këto veçori shpjegojnë edhe popullaritetin e tij. Sidoqoftë, profili i tij farmakologjik mund të jetë i pafavorshëm te pacientët e moshuar me dëmtime renale, të cilat ngadalësojnë eliminimin e atenololit.

A kanë β bllokuesit ndonjë rol në sëmundjet kardiovaskulare?

Edhe pse rëndësia e β bllokuesve në infarktin e hershëm të miokardit është e diskutueshme, megjithëkëtë, është e qartë se β bllokimi redukton rastet e pafavorshme në preventivën sekondare pas infarktit. Duke pasqyruar 31 eksperimente (në 24. 974 pacientë), një studim (autor Freemantle, 1999) ka gjetur se trajtimi me β bllokues, pas infarktit, në mënyrë të dukshme e ka ulur vdekjen (rreziku relativ 0.77%). Por, jo të gjithë β bllokuesit vepronin ngjashëm. Vdekja ishte reduktuar me acebutolol (në 607 pacientë, ose rreziku relativ 0.49), metoprolol (5.772 pacientë, 0.80), propranolol (5.785 pacientë, 0.71) dhe timolol (2.084 pacientë, 0.59).

Nuk ka pasur ulje vdekshmërie me atenolol (1.02). Numri i nevojshëm për tu trajtuar(NNT), gjatë dy viteve, me qëllim të uljes së vdekshmërisë me anë të përdorimit të β bllokuesve pas infarktit, ishte 42 %.

Ekziston një dëshmi e mirë në uljen e simptomave të anginës dhe gjithashtu për efektet kundër aterosklerozës me β bllokues. Duke pasur ndikim në patofiziologjinë e zhvillimit të ateromës, β bllokuesit mund t’i rrisin parashikimet. Studimet mbi ndikimin e β bllokuesve në uljen e kolesterolit janë bazuar në 793 pacientë me mbyllje të arteries karotide, gjatë 36 muajve, të cilëve iu është dhënë placebo, fluvastatin 40 mg ose metoprolol 25 mg me veprim të zgjatur.

Progresi i ateromës ishte i llogaritur duke matur trashësinë e arteries karotide. Krahasuar me placebon, metoprololi dukshëm e ul shkallën e progresit të mbylljes gjatë 18 muajve (dallimi 0.058 mm/vit) dhe gjatë 26 muajve (0.023 mm/vit). Në pacientët që merrnin metoprolol, mortaliteti i përgjithshëm dhe rastet kardiovaskulare ishin dukshëm të ulura, në krahasim me ata që nuk merrnin β bllokues (8 me 19).

β bllokuesit kanë rritur parashikimet në të gjithë pacientët me të gjitha shkallët e dëmtimeve simptomatike të zemrës. Dëshmitë e fundit thonë se β bllokuesit janë ekuivalent me ACE inhibitorët si barna fillestare në trajtimin e çrregullimeve të zemrës.

Bisoprololi, metoprololi dhe carvediloli, ulin vdekjen te këto raste. Studimet e bisoprololit në insuficiencën kardiake, të bërë në 2.646 pacientë, kanë treguar se bisoproploli ul dukshëm vdekjen (rreziku relativ i ulur, 0.66). Ai ka ulur edhe numrin e përgjithshëm të hospitalizimeve (0.80), si dhe vdekjen nga shkaqet kardiovaskulare (0.71).

Eksperimentet e intervenimit me metoprolol në pamjaftueshmërinë kongjestive të zemrës, kanë përfshirë 3.391 pacientë. Pas një viti, metoprololi kishte ulur ndjeshëm vdekshmërinë e përgjithshme (7.2%, krahasuar me 11%, rreziku relativ 0.66), po aq sa edhe vdekshmërinë kardiovaskulare (rreziku relativ 0.62), vdekjen e papritur (rreziku relativ 0.59) si dhe vdekjen nga pamjaftueshmëria e zemrës (0.51).

Eksperimentet me carvendilol që kanë përfshirë 1.094 pacientë, po ashtu kanë treguar një ulje të vdekshmërisë (3.2% krahasuar me 7.8%; rreziku relativ 0.35). Edhe më mbresëlënës ka qenë studimi i carvedilolit, në të cilin janë përfshirë 2.089 pacientë të sëmurë. Pas 10.4 muajsh, carvedilol-i ka ulur mortalitetin e përgjithshëm (130, përkundër 190 vdekjeve pa trajtim; rr. r. 0.65), po ashtu edhe vdekjet ose pranimet në spital (0.76).

A është i ndikuar rezultati i trajtimit nga lloji i β bllokuesit të përdorur ose mosha e pacientit?

Jo të gjithë β bllokuesit japin të njëjtin rezultat kur shfrytëzohen në kushte të njëjta klinike. Një studim që ka shfrytëzuar bucindolol ka treguar rezultate të ndryshme nga studimi tjetër që ka shfrytëzuar carvedilol. Pas dy vjetësh të shfrytëzimit të bucindolol-it dhe placebo-s, në 2.708 pacientë, vdekja e përgjithshme nuk ishte njëjtë – 33% me placebo dhe 30% me bucindolol. Megjithëse u përdorën shumë arsye, mesazhi praktik është se disa, por jo të gjithë β bllokuesit ulin vdekjen nga pamjaftueshmëria e zemrës. Pra, në trajtimin e pamjaftueshmërisë së zemrës, mjekët duhet të zgjedhin vetëm ata β bllokues të cilën kanë treguar se janë të dobishëm. Po kështu edhe në hipertension, në isheminë e miokardit, ose pas infarktit të miokardit, do të duhej të përdoren vetëm ata β bllokues që kanë dëshmi të mira se shfaqin vlera. Njerëzit e moshuar me hipertension mund të kenë një gjendje tjetër nga ajo e të rinjve.

Një studim (Kham dhe McAlister) ka pasqyruar rastet kardiovaskulare (sulmi në tru, infarkti i miokardit dhe vdekja) në 145.811 pacientë nga 21 eksperimente të hipertensionit. Në mesin e pacientëve nën moshën 60 vjeçare, β bllokuesit kishin ulur rezultatet kardiovaskulare krahasuar me placebo dhe ishin ekuivalent me antihipertensivët tjerë.

Në pacientët e moshës 60 vjeçare e më shumë, β bllokuesit ishin ekuivalent me placebon dhe ishin më pak efektivë në uljen e rezultateve kardiovaskulare se sa barërat tjera antihipertensive. Këto rezultate janë klinikisht të arsyeshme, pasi që patofiziologjia e hipertensionit është e ndryshme tek më të rinjtë dhe më të moshuarit.

β bllokuesit mund të kenë më shumë përdorim në njerëzit e rinj me hipertension, që kanë, para së gjithash, një rezistencë normale vaskulare.

Si të përdoren β bllokuesit?

Ne duhet të jemi të kujdesshëm dhe objektiv në interpretimin e të dhënave që ekzistojnë rreth β bllokuesve, te pacientët me hipertension. Barnat e reja ndonjëherë rezultojnë me rritje të çrregullimeve klinike, siç ka treguar rasti i COX-2. Diuretikët ishin menduar se janë antihipertensivë të pasigurt për shkak të ndryshimeve metabolike që ata nxisin. Por, trajtimi me antihipertensivë dhe me ulës të nivelit të lipoideve, për të parandaluar rastet me sulme të zemrës, ka treguar se mbrojtja kardiovaskulare e tyre në hipertension është e barabartë, ose më efektive se sa barnat e reja. Diuretikët janë veçanërisht të vlefshëm në parandalimin e sulmit në tru dhe meta-analizat (autor Psaty) me 42 eksperimente në 192.478 pacientë, kanë treguar se të gjitha barnat antihipertensive janë më të mangëta, krahasuar me diuretikët, në uljen e rasteve kardiovaskulare.

Fakti që β bllokuesit lehtësojnë anginën është i ditur që nga viti 1960. β bllokuesit, qartas, ulin vdekshmërinë gjatë parandalimit sekondar, pas infarktit të miokardit. Ata po ashtu ulin rastet kardiovaskulare në kontrollin para operativ te pacientët ishemik me rrezik të lartë, para ndërhyrjeve të mëdha vaskulare. Vazhdimi me disoprolol, për dy vjet pas operimit, dukshëm ul vdekjen kardiake dhe infarktin e miokardit. Efekti antiaterosklerotik i metoprololit ka dhënë një shpjegim të arsyeshëm për parashikimet e përmirësuara me β bllokues në isheminë miokardiake.

β bllokuesit ulin vdekshmërinë në të gjitha kategoritë e pamjaftueshmërisë së zemrës, por jo të gjithë β bllokuesit janë të njëjtë. Bucindolol-i nuk tregon një ulje të njëjtë të mortalitetit siç e bën këtë cavedilol-i, në pacientët e ngjashëm. Megjithëse β bllokuesit kanë rezultat të dukshëm në parandalimin sekondar, ata nuk ndikojnë në parashikimet kur përdoren në infarktin e hershëm miokardiak.

Të dhënat nga eksperimentet me atenolol në hipertension nuk janë bindëse. Si edhe rezultatet e EKAS, atenololi është treguar të jetë i mëngët krahasuar me barin losartan, në disa studime tjera, të cilat kanë gjetur se bllokuesit e receptorëve të anginotenzinës janë veçanërisht të dobishëm në parandalimin e sulmeve. Për të parandaluar sulmet në tru, bllokuesit e receptorëve angitenzinë ende janë ekuivalent me bllokuesit e kanaleve të kalciumit (eksperimentet me valsartan), derisa ACE inhibitorët ishin më të dobët me diuretikët në eksperimentet me studimet tjera.

Meqë nuk ka asnjë dëshmi se antagonistët e angiotenzinës janë më të mirë në parandalimin e sulmeve, rezultatet me losartan mund të jenë shkak i mangësive të atenololit.

Meta analizat kanë treguar se atenololi është inferior krahasuar me barërat antihipertensive, por β bllokuesit tjerë jo-atenolol, janë ekuivalent me barërat krahasuese. Kjo është një dëshmi tjetër që paralajmëron kundër përdorimit të atenololit në hipertension. Pasqyrat tregojnë se β bllokuesit ulin rezultatet kardiovaskulare tek më të rinjtë, por jo edhe tek të moshuarit me hipertension. Të rinjtë me hipertension tentojnë të kenë një simpatikus të lartë dhe, kjo mund të përgjigjet më mirë në bllokimin β receptor. Tek të moshuarit me hipertension, β bllokuesit duhet të shmangen dhe mund të përdoren vetëm atëherë kur, gjendje të tjera klinike, e kushtëzojnë përdorimin e tyre. /Telegrafi/