Icterus e obstructionem, Cholelithiasis, Choledocholithiasis, Ascariasis ductus choledochi

R. Bajrami , B. Bicaj , Sh. Xharra , B. Sermaxhaj , M. Kryeziu ,A. Sharku , F. Zyferi, P. Abrashi, E. Bajrami ,K. Gashi, A. Tahiri, I. Fazliu, S. Tmava, A. Morina.

Në punim është prezentuar pacientja femër 41 vjeqare e cila transferohet nga reparti i infektivës ku 5 ditë më herët ishte hospitalizuar .Pas diagnostikimit si ikter obstruktiv, pacientja është operuar në repartin “A” të Kirurgjisë Abdominale në QKUK Prishtinë. Me laparotomi subkostale djathtas është bërë kolecistektomia, palpohet koledohu, ku preken gurët në koledoh. Pas koledohotomisë, duke i larguar gurët hasim në parazite- askarise, largohen askariset prej të cilave njëra ishte e ngordhur dhe njëra e gjallë, plaga mbyllet per primam. Në anamnezë familjare ishte pozitive për askardozë te fëmijët e saj. Te pacientja me gastroduodenoskop largohet edhe një askaris ditën e 10 postoperative dhe fillohet me trajtimin antiparazitar Vermox, ditën e 11-të bëhet kolangiografia sekondare, ku rezulton pa residua kalkuloze, ditën e 14 largohet T dreni, pacientja qëndron e hospitalizuar 16 ditë, observohet që nga viti 2006 çdo 6 muaj, por nuk detektohet as ikter as askaridozë.

Ascaris lumbricoides infekton në tërë botën rreth 1 bilion (100 milion) njerëz. Kjo është e shpërndarë nëpër vendet tropike dhe subtropike si dhe në regjione rurale siç është SHBA, rurale juglindore. Në SHBA 4 milion njerëz janë të infektuar, shumica e tyre imigrant.

Askariaza biliare është e shpeshtë në disa hapsira gjeografike të botës. Ajo nuk është aq e shpeshtë në vendet e zhvilluara. Shumica e rasteve pason kur ekzistojnë kushtet e varfëra të largimit të feqeve.

Në viset tona Prevalenca e Askaridozës sillet mes 7dhe 97% dhe se në mesatare mund të thuhet se është në 20-30 % të popullsisë. Invazioni më tepër është e shprehur në viset rurale ku edhe ekziston plehrimi i kopshteve edhe me feqe njerëzore.
Në një studim prospektiv të bëra në viset endemike të Indisë për sëmundjet biliare dhe hepatike, Askariaza biliare si shkas i sëmundjeve biliare dhe pankreatike, është rreth 36.7% në krahasim me sëmundjet tjera si kolangiti piogjenik, kolecistiti akalkuloz dhe sëmundjet pankreatike.

Në klinikën tone thuhet se që nga viti 1983 e deri në 2006 është rasti, i tretë por dy të parat nuk janë prezentuar- dokumentuar.

Në foton nr 1. shihet cikli i zhvillimit të Ascaris Lumbricoides.

Paraqitja e rastit

Grua 41 vjeçare, jeton në një fshat, rrethinë e Shtimjes. Transferohet nga reparti i infektivës ku 5 ditë më herët ishte hospitalizuar për shkak të dhembjeve të forta të barkut të përcjellura me mundim dhe vjellje, lodhje, plogështi, zverdhje të sklerave si dhe feqe akolike.

Dhembjet kanë filluar 10 ditë më parë me ankesa të lartëshënuar por që këto janë intensifikuar në ditët e fundit. Ankesat datojnë në 19 vitet e fundit të cilat lokalizohen në hipohondrin e djathtë.

Pacientja caktohet për Cholecystectomi të planifikuar laparoskopike dhe një javë pa i arrdhur rradha fiton ankesat e lartëshënuara.

Në anamnezën epidemiologjike: djali i saj i vogël 5 vjeç, ka pasur askariazë para 1 viti.

Ekzaminimet

Në Klinikën e Infektivës i bëhet ekzaminimi laboratorik, echosonografik:
Laboratori: SE=75, Er.=31, Hbg.=115, Le=8,0 (neutro.0.70, Lymf.0.30, Trobo.180.000, Bil.T=139,5, BilD=62,7, Urea=6.7, Kreat.=119, Glikemia=6,0 AST=340, ALT=580, AmilazatS=166,7 Amilaza U=557., Alk.F=580
HbsAg=neg, AntiHCV=neg.
Echo e abdomenit: Trunku intrahepatik është i zgjeruar, V. Fellae me mure të trasha, me prani të kalkuluseve që japin hije akustike. Koledoku i zgjeruar 18mm, me mure të trasha dhe me prani të mikrokaluluseve.

Në rezulatet e analizave laboratorike kemi një hiperbilirubinemi totale të rëndë(139,5mikromol/L) normale 3,4-20,5 mikromol/L; dhe direkte të rritur (67,2 mikromol/L) normale 5 mikromol/L me enzime të mëlqisë të rritura AST (340 U/L; normale 2-35 U/L) pacienti ishte afebril dhe kishte nje eozinofili të lehtë (0,04; normale 0,01) pa ngritje të leukociteve.( 6,4; normale deri ne 10)

Në foton nr 2 shihet Echo e abdomenit.

CT e abdomenit
Në CT të abdomenit në prerje nga 8 mm para dhe pas aplikimit të kontrastit IV shihet se mëlçia është pa ndryshime fokale.
Rrugët biliare intra dhe ekstrahepatike janë të zgjeruara dhe përcillet deri te niveli i pankreasit.
Koka e pankreasit është në mënyrë tumoroze e rritur me kontura të jashtme jo të rregullta, është inhomogjene dhe imponon për TU formacion.

Në foton nr 3 shihet CT e abdomenit.

Intervenimi kirurgjik
Laparotomia subcostalis dex., Cholecystectomia, Choledocholihtotomia, Extractio parasiti No II (Ascaris) “T” drainage ductus choledochi et Drainage subhepatis.
Pas kolesistektomisë palpohen gurët në koledoh dhe bëhet incisioni, ku gjenden gurët në lumen, gjatë largimit të gurëve hasim në askarisin e parë i cili ishte i ngordhur (foto 4. shigjeta). Pastaj largojmë askarisin e dytë i cili ishte i gjallë (foto 5. shigjeta).

1. gurët nga koledohu
2. kolecista e pahapur

1. askarisi i parë i ngordhur
2. askarisi i dytë i gjallë
3. gurët nga koledohut
4. V. felle me gurë, e hapur.

Ekzaminimet postoperative
Në ditën e 10 bëhet gastroduodenoskopia dhe, në duoden vërehet dhe nxirret jashtë një skrajë askarisi duodenal (foto 8), e cila ekstrahohet me gastroduodenoskop dhe fillohet me terapi antiparazitareVermox.

Në ditën e 11-të bëhet kolangiografia me kontrast përmes T drenit, e cila rezulton pa ndryshime.

Në ditën e 14-të largohet T dreni, pacientja qëndron e hospitalizuar 16 ditë, observohet që nga viti 2006 çdo 6 muaj deri në janar të vitit 2009, ku rezulton anikterike dhe negative për feqet në parazit.

Lab.: SE=30, Er.=30, Hb.=115, Le=8,0 (neutro.0.69, Lymf.0.31, Tromb.181.000, Bil.T.=35,5, Bil.D.=25,7, Urea=6.5, Kreat.=99, Glikemia=5.8 AST=40, ALT=55, Amilazat.S.=120 Amilaza.U.=250.,Alk.F=110

Diskutimi
Edhe pse askariaza intestinale nuk ështe e rrallë, askariaza biliare në vendin tonë është shumë e rrallë, prej vitit 1980 ky është rasti i tretë, mirëpo dy rastet e para nuk janë prezentuar.

Përfundimi
Te ikteri obstruktiv përveq kalkulozës dhe patologjisë së tumorëve duhet të mendojmë edhe në mundësinë e obstruksionit nga parazitët.

Pacientët me askariazë biliare për shkak të dëmtimit të papilla Vateri duhet të observohen për tre vjet për parazitët në feqe dhe në rast nevoje të mjekohen me antiparazitar. /Telegrafi/