Ethet reumatike, shkaqet, simptomat dhe trajtim

Ethet reumatike janë një sëmundje reaktive që zhvillohen 1 deri në 3 javë pas një infeksioni me streptokokë të grupit A. Ajo çon në inflamacion bakterial të sistemeve të ndryshme të organeve

Dr. Besim Demolli
Specialist i reumatologjisë
tel. +38344727068

Ethet reumatizmale akute është një proces inflamator autoimun që zhvillohet si pasojë e infeksionit streptokoksik. Ethet reumatizmale akute ka manifestime jashtëzakonisht të ndryshueshme dhe mbetet një sindromë klinike për të cilën nuk ekziston asnjë test specifik diagnostik. Personat që kanë përjetuar një episod të ethes reumatizmale akute janë të predispozuar për rikthim pas infeksioneve të mëvonshme streptokoke të grupit A. Komplikacioni më i rëndësishëm i ethes reumatizmale akute është sëmundja reumatike e zemrës, e cila zakonisht ndodh pas periudhave të përsëritura të sëmundjes akute.

Sa e shpeshtë është kjo sëmundje?

Ethet reumatizmale ndodhin në rreth 3% të rasteve me infeksione streptokoke të patrajtuara. Nëse kryhet trajtimi me terapi konsistente me antibiotikë, shfaqja është shumë e rrallë.

Mosha tipike e fillimit është midis moshës 3 dhe 16 vjeç. Manifestimet fillestare janë shumë të rralla tek të rriturit. Incidenca në vendet e industrializuara po zvogëlohet në mënyrë progresive, veçanërisht për shkak të kushteve të përmirësuara higjienike dhe futjes së antibiotikëve. Popullatat me rrezik të ulët kanë një incidencë vjetore prej më pak se 2 për 100,000 fëmijë midis moshës 5 dhe 14 vjeç, ose një prevalencë të përgjithshme të sëmundjes reumatike të zemrës në popullatën prej më pak se 1 në 1,000. Në vendet e zhvilluara ndodhin vetëm raste sporadike. Në vendet në zhvillim, ethja reumatike mbetet sëmundja më e zakonshme e zemrës tek fëmijët. Është vlerësuar se 15 deri në 19 milionë njerëz në mbarë botën kanë sëmundje reumatike të zemrës, nga të cilat afërsisht 250,000 vdesin çdo vit. 95% e rasteve të ethes reumatike ndodhin në vendet në zhvillim, veçanërisht në Afrikën Sub-Sahariane dhe Azinë Jugore dhe Qendrore.

Faktorët e rrezikut

Faktorët e njohur të rrezikut përfshijnë:

• Kushtet e ngushta të jetesës
• Varfëria
• Të jetosh në fshat ose në një lagje të varfër urbane
• Qasje e dobët në kujdesin mjekësor
• Koordinim joadekuat në sistemin shëndetësor
• Ndjeshmëria trashëgimore: Ndoshta HLA-DR7, HLA-DR4 dhe polimorfizma të tjera
• Gjinia femërore

Simptomat

Ashtu si sifilizi, ethet reumatizmale janë një “kameleon” mjekësor. Mund të prekë nyjet, zemrën, trurin dhe lëkurën, ndër të tjera. Të rriturit priren të zhvillojnë artrit, ndërsa fëmijët dhe adoleshentët priren të zhvillojnë kardit. Intervali i vonesës deri në fillimin e ethes reumatike është 10 deri në 20 ditë. Simptomat tipike të përgjithshme janë ethe, dhimbje koke dhe djersitje.

Manifestimet në nyje

Artriti i shoqëruar me ethet reumatizmale prek kryesisht nyjet e mëdha. Nyjet e kyçit të këmbës dhe të gjurit shpesh preken. Artriti fillimisht shfaqet në mënyrë asimetrike (afërsisht 10 ditë pas infektimit), por më vonë kërcen nga artikulacioni në nyje brenda disa orësh (poliartriti migrues) dhe shkakton dhimbje të forta. Me kalimin e kohës, ajo mund të përhapet nga qendra në periferike, duke përfshirë nyjet e gishtave dhe këmbëve.

Manifestimet në zemër

Deri në 60% të pacientëve zhvillojnë sëmundje reumatike të zemrës në formën e pankarditit. Në varësi të mbizotërimit të inflamacionit në endokardium, miokard ose perikardium, simptoma të ndryshme klinike janë në plan të parë. Endokarditi verrukoz me komplekse antigjen-antitrupa në skajet e fletave të valvulave është tipik kur përfshihet endokardi. Valvula mitrale preket në 70% të rasteve, së bashku me valvulën aortale në 25% të rasteve. Prekja e izoluar e valvulës së aortës ndodh rrallë. Dëmtimi i valvulës pulmonare ose trikuspidale është zakonisht dytësor. Miokarditi shkakton simptoma relativisht rrallë. Perikarditi reumatik mund të shfaqet si dhimbje prekordiale. Në përgjithësi, pacientët me kardit reumatik janë shpesh asimptomatikë për vite përpara se të zhvillojnë dështimin e zemrës për shkak të endokarditit.

Manifestimet trunore

Përfshirja e trurit manifestohet si korea minore (Sydenham), e cila mund të ndodhë herë pas here pas një periudhe të gjatë latente prej disa muajsh. Më së shumti prek femrat e reja. Lëvizjet e pakontrolluara (hiperkinezia) e muskujve të duarve, fytit dhe fytyrës me hipotoni muskulore dhe hiporefleksi të njëkohshme janë tipike. Korea minore mund të përgjithësohet ose kufizohet në gjysmën e trupit (hemichorea).

Manifestimet lëkurore

Lëkura mund të përfshihet në procesin inflamator në mënyra të ndryshme. Eritema klasike e ethes reumatike është erythema marginatum annulare rheumaticum. Fillon si një unazë eriteme me ngjyrë të kuqe të zbehtë, e cila është shumë kalimtare. Zakonisht shfaqet në trung, herë pas here në ekstremitete, pothuajse asnjëherë në fytyrë. Nyjet nënlëkurore pa dhimbje (nyjet reumatoid) kanë madhësi deri në dy centimetra – lëkura e sipërme është e lëvizshme. Ato gjenden veçanërisht mbi prominencat kockore të duarve, këmbëve dhe bërrylave. Zakonisht shfaqen 2 deri në 3 javë pas fillimit të sëmundjes dhe shpesh shoqërohen me kardit. Erythema nodosum mund të ndodhë edhe në pjesën e poshtme të këmbës.

Diagnostikimi

Në anamnezë, është e rëndësishme të pyesni nëse keni pasur një infeksion streptokoksik: Përveç bajameve dhe faringjitit, duhet të keni parasysh edhe ndërlikimet e tij (ethet e kuqe, sinoziti, otitis media, pneumonia, abscesi peritonsillar). Megjithatë, infeksioni i mëparshëm është zakonisht subklinik. Ekzaminimi fizik përfshin një ekzaminim të detajuar neurologjik dhe një regjistrim të ankesave të kyçeve dhe lëkurës. Gjatë auskultimit kardiak, kërkoni për një zhurmë sistolike ose diastolike të zemrës dhe fërkim perikardial. Manifestimi kardiak mund të shfaqet edhe në EKG përmes ndryshimeve jo specifike (ekstrasistola, interval i zgjatur PR, shqetësime në regresionin e ngacmimit). Ekokardiografia ndonjëherë mund të zbulojë ndryshime të valvulave, efuzione perikardiale ose dilatim miogjenik.

Analizat laboratorike

Një ESR normale përjashton kryesisht ethet reumatizmale dhe endokarditin. CRP është gjithashtu zakonisht e ngritur. Një infeksion streptokoksik i grupit A mund të zbulohet në mënyra të ndryshme:

• Tampon fyti i ndjekur nga kultura (standardi i artë)
• Tampon fyti me test të shpejtë të antigjenit streptokoksik – specifikiteti mbi 90%, ndjeshmëria 85%
• Përcaktimi i antistreptolizinës O (ASO, ASL): Për shkak të nivelit të lartë të infeksionit në popullatë, vetëm një titër mbi 300 IU dhe/ose ndryshime me kalimin e kohës konsiderohet infeksion akut.
• Përcaktimi i anti-deoksiribonukleazës B (ADB): Ai rritet kryesisht në infeksionet streptokoksike të lëkurës dhe për këtë arsye nuk ka rëndësi të madhe në ethet reumatike.

Kriteret sipas Jones

Kriteret sipas Jones synojnë të ndihmojnë në vendosjen e një diagnoze. Ato janë të zakonshme në modifikime të ndryshme. Në popullatat me rrezik të ulët, ethja reumatike ka të ngjarë kur plotësohen dy kritere kryesore ose 1 kriter i madh dhe 2 kriter i vogël. Parakusht është prova e një infeksioni të mëparshëm streptokoksik duke përdorur një kulturë pozitive të fytit, një test të shpejtë antigjenik pozitiv ose zbulimin e antitrupave streptokoksik.

Kriteret kryesore:

• Nyjet nënlëkurore
• Poliartriti
• Eritema marginatum
• Korea e vogël
• Kardit (klinik ose subklinik me ekokardiografi)

Kriteret dytësore:

• Ethe mbi 38.5°C
• Polyartralgjia
• Interval i zgjatur PR në EKG
• SE mbi 60 mm në një orë dhe/ose CRP mbi 3.0 mg/dL

Nëse përfshihet vetëm një artikulacion dhe kriteret e Jones nuk plotësohen, ky quhet artriti poststreptokoksik. Në shumicën e rasteve, kjo e fundit shfaqet më vonë pas infeksionit dhe karakterizohet nga parametra më të lartë inflamatorë dhe një përgjigje e zgjatur ndaj NSAIDs.

Terapia

Trajtimi ndjek tre parime themelore:

• Eliminimi i streptokokëve të gjallë (stopim në patogjenezë)
• Anti-inflamator dhe analgjezi (kufizimi i dëmtimit)
• Parandalimi i përsëritjeve

Për më tepër, nëse shfaqen simptoma të dështimit të zemrës, jepet trajtim standard (frenues ACE, beta bllokues, diuretikë, etj.). Rekomandimet tradicionale për pushimin afatgjatë në shtrat tani janë të vjetruara. Në korea minore e rëndë, mund të përdoren edhe karbamazepina ose valproatet.

Terapia e infeksionit streptokoksik

Administrimi i penicilinës G të ordinuar në mënyrë intravenoze ose Penicilinës V e ordinuar në mënyrë per orale përdoret për eliminimin e streptokokut. Penicilina V jepet në doza prej 100,000 IU/kg në ditë (fëmijët) ose 3 deri në 4 milionë IU në ditë (të rriturit) për 10 ditë.

Makrolidet përdoren për alergji ndaj penicilinës, megjithëse duhet të merret parasysh rezistenca deri në 15%. Penicilina përdoret në kombinim me klindamicinën për sepsë, sindromën e shokut toksik (TSS) ose fasciitin nekrotizues. Gjatë intervalit të lirë nën mbrojtjen e penicilinës, mund të merret në konsideratë një tonsillectomi. Përmirësimi i statusit dentar shërben gjithashtu për të rikthyer fokusin.

Anti-inflamator

Administrimi i 2 g/ditë Aspirin (tek të rriturit) ose NSAID të krahasueshëm shërben për të frenuar inflamacionin. Nëse poliartriti nuk përgjigjet brenda 1 deri në 2 ditë, ndoshta nuk shoqërohet me ethe reumatike akute. Nëse ka përfshirje kardiake, glukokortikoidet përdoren shpesh për imunosupresion, megjithëse situata e studimit aktualisht (2019) është ende e paqartë. Fillimisht, zakonisht administrohet 80 mg/ditë prednizolon në ditë dhe doza zvogëlohet gradualisht. Kohëzgjatja e terapisë është zakonisht 4 deri në 6 javë.

Parandalimi i përsëritjes

Parandalimi i përsëritjes zakonisht kryhet me penicilinë për të paktën 5 vjet dhe deri në moshën 21 vjeç. Nëse keni pësuar ethe reumatike me dëmtim të përhershëm të valvulës së zemrës, profilaksia kryhet për të paktën 10 vjet dhe zakonisht deri në moshën 40 vjeç. Pas kësaj, vetëm profilaksia e synuar me penicilinë jepet gjatë procedurave diagnostike ose kirurgjikale (profilaksia e endokarditit).

Parashikimi

Ethja reumatike e patrajtuar zakonisht zgjat 12 javë. Nën terapi, pacientët mund të lirohen nga terapia stacionare pas 1 deri në 2 javë. Derisa parametrat inflamator të kthehen në normale (zakonisht 4 deri në 6 javë), ato duhet të përcaktohen çdo 1 deri në 2 javë. Ekokardiografia duhet të përsëritet pas një muaji. Prognoza e etheve reumatizmale varet kryesisht nga endokarditi dhe pasojat e tij për valvulat e zemrës, pasi të gjitha simptomat e tjera kryesisht shërohen pa pasoja. Prandaj, terapia e hershme me penicilinë është thelbësore. Shkalla e vdekshmërisë është 2 – 5%.

Parandalimi parësor

Mbështetja kryesore e parandalimit parësor është terapia me antibiotikë në kohë për infeksionet streptokokale. Administrimi i penicilinës brenda 9 ditëve të para nga fillimi i tonsilofaringitit mund të parandalojë pothuajse të gjitha rastet e etheve reumatizmale akute. /Telegrafi/