Traumat e kokës dhe trajtimi urgjent paraspitalor

Prof.ass.dr. Isuf Bajrami
Specialist i mjekësisë urgjente
Qendra e Mjekësisë Urgjente – Prishtinë

Trauma e kokës mund të jetë një lëndim i izoluar ose pjesë e lëndimit traumatik që prek sisteme të shumta.

Në personat me vetëdije të dëmtuar, trauma e kokës lidhet ndjeshëm me dëmtimin e unazave të qafës.
Pak mund të veprohet te rastet me lëndim parësor të trurit, pra dëmtimin e trurit që ndodh me kalimin e kohës.

E vetmja mënyrë se si mund të reduktohen këto lëndime është përmes masave parandaluese, të tilla si vendosja e kaskës së motoçikletës ose përdorimi i pajisjeve mbrojtëse në automjet (p.sh. rripat e sigurimit dhe jastëkët pneumatik).

Lëndimi sekondar i trurit ndodh pas ngjarjes parësore si rezultat i hipoksisë dhe hipoperfuzionit.
Një nivel i reduktuar i vetëdijes mund të çojë në bllokim të rrugëve të frymëmarrjes ose ventilim i pamjaftueshëm me rrjedhim të reduktuar oksigjenimin, nivele të larta të dyoksid karbonit dhe acidozës metabolike.

Anamneza

Mekanizmi i lëndimit

Është i dobishëm të pacienti me vetëdije të dëmtuar që është në rrezik të lëndimit intrakranial, hulumtoni forcat që sollën lëndimin.
Përveç indikatorëve të pranishëm në vendngjarje, si p.sh. thyerja e xhamit të përparmë në formën e rrathëve koncentrikë ose njollave gjaku në pult ose në timon.
Në rast të përplasjeve të mjeteve motorike, gërvishtjeve ose çarjeve më të mëdha në helmetën mbrojtëse duhet të dyshohet në lëndim serioz.
Identifikimi i armëve që mund të jenë përdorur në sulm ose njolla gjaku, objektet në afërsi të viktimës me gjakderdhje nga koka pas rrëzimit mund të ndihmojnë.
Humbja e vetëdijes për një periudhë kohore rrit rrezikun e lëndimeve.
Është shumë e dobishme të dihet kohëzgjatja dhe niveli i çrregullimit të vetëdijes, si dhe ndryshimet e vërejtura gjatë asaj periudhe. Për shembull, një periudhë kthjelltësie e ndjekur nga një ulje e nivelit të vetëdijes tregon zhvillimin e një hematome epidurale.
Edhe pse shumë e shoqërojnë humbjen e vetëdijes me diagnozën e një tronditjeje, ajo nuk është kritike për stadifikimin e diagnozës. Në këtë kuptim, amnezia është domethënëse (pacienti nuk i mban mend ngjarjet dhe lëndimet e mëparshme).

Simptoma të tjera neurologjike janë si më poshtë:

• vështrim endacak ose jo fiksativ
• përgjigje e vonuar verbale dhe motorike
• konfuzion dhe paaftësi për të përqendruar vëmendjen
• çorientim (hapësinor, kohor)
• çrregullime të të folurit (shqiptim, kuptim)
• çrregullim i koordinimit (të tronditur, paaftësia për të ecur në vijë të drejtë)
• shprehja e emocioneve që nuk përputhen me rrethanat
• çrregullim i kujtesës (përsëritja e të njëjtave pyetje që tashmë janë përgjigjur)
• paaftësi për të mbajtur mend dhe riprodhuar (3 nga 3 fjalë ose 3 nga 3 gjëra në 5 minuta)

Vlerësimi

Siguroni vendin e ngjarjes dhe zbatoni masat e mbrojtjes personale.
Statusi neurologjik vlerësohet pasi të jenë administruar ABC.
Pacient me vetëdije të dëmtuar ka aftësi të zvogëluar për të mbrojtur rrugët e tij të frymëmarrjes.
Humbja e refleksit të faringut rrit rrezikun e aspirimit.
Rrugët e frymëmarrjes duhet të lirohen dhe të ruhen, me përdorimin e mjeteve ndihmëse sipas nevojës. ▪ Mbajeni shtyllën kurrizore, pjesën cervikale në pozicion neutral me pjesët tjera të trupit, duke marrë parasysh dëmtimin e mundshëm gjatë veprimeve për kujdesin e frymëmarrjes.
Vlerësoni mjaftueshmërinë e frymëmarrjes, veçanërisht shpejtësinë dhe thellësinë e frymëmarrjes (normalisht 10 – 20 frymëmarrje në minutë me lëvizje të dukshme të gjoksit).
Përdorni pulsoksimetrin për të përcaktuar ngopjen e gjakut me oksigjen.
Përcaktoni presionin e pjesshëm të CO2 me kapnometri në ajrin e nxjerrë në fund të ekspiriumit.
Ruajtja e qarkullimit është e rëndësishme për ruajtjen e perfuzionit të trurit.
Kontrolli i gjakderdhjes së jashtme dhe zëvendësimi i lëngjeve janë të rëndësishme për të ngritur dhe mbajtur presionin e gjakut.
Për ekzaminimin dhe vlerësimin primar neurologjik, mjafton metoda AVPU, së bashku me madhësinë, simetrinë dhe reagimin e bebëzave dhe lëvizjet spontane të ekstremiteteve të caktuara.
Megjithatë, duhet bërë edhe një vlerësim i vetëdijes duke përdorur sistemin e vlerësimit me Glasgow coma scor (GKS), i cili duhet të jetë plotësisht i besueshëm.
Nëse vlerësimi i GKS bëhet me nxitim ose jo i plotë, ai mund të rezultojë në rezultate klinike të pasakta
vlerësimin dhe rrjedhimisht kujdesin e mëtejshëm joadekuat pas mbërritjes në departamentin e mjekësisë emergjente.

Faza paraspitalore. Sistemi paraspitalor duhet të vendosë për të njoftuar më parë spitalin pritës, personeli e transporton pacientin nga vendi i ngjarjes

Gjatë vlerësimit hasen disa gracka:

• nëse tonusi muskulor i qepallave mungon te pacienti thellësisht pavetëdije, sytë mund të jenë të hapur. Nëse nuk ka përgjigje ndaj stimulit, atëherë ai regjistrohet si “zero”
• nëse ënjtja e fytyrës është shumë e theksuar, do të pengojë hapjen e syve dhe më pas do të vihet re në atë mënyrë.
• pacientët që nuk dëgjojnë (të shurdhër) ose ata që nuk mund të japin përgjigje verbale (siç janë njerëzit me trakeostomi) regjistrohen si të gjetura, por një paralajmërim i tillë përfshihet në vlerësim
• nëse në vlerësimin e lëvizshmërisë përcaktohet ndryshimi midis dy trupave të huaj, atëherë regjistrohet një përgjigje më e mire
• trauma e rëndë e kokës me GCS <9 – merrni parasysh intubimin endotrakeal.

Reagimi i bebëzave

Pupillat duhet të jenë të rrumbullakëta (një bebëz ovale mund të tregojë rritje të presionit intrakranial) dhe të barabartë në madhësi (diametri normal është 2-5 mm).
Reagimet e bebëzave ndaj dritës vlerësohet, barabarësia reagimi dhe aftësia për t’u akomoduar.
Regjistroni çdo devijim të vërejtur.
Shkaqet e devijimit mund të përfshijnë trauma lokale dhe humbje të shikimit për shkak të disa sëmundjeve tjera të syrit.
Shumë pacientë të moshuar mund të marrin medikamente për të zgjeruar ose ngushtuar bebëzat, gjë që mundë të kenë efekt afatgjatë.
Edhe analgjezia me opioidë mund të jetë shkak i devijimit.

Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes me imobilizim të shtyllës kurrizore cervikale

Hipoksia është rreziku kryesor në dëmtimin e kokës.
Obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes mund të ndodhë për shkak të humbjes së tonusit të muskujve në muskujt orofaringeal strukturat dhe pengesat fizike me gjuhe qe bie mbrapa ose për shkak te sekrecioneve te grumbulluara ose gjak në gryk.
Rruga e frymëmarrjes duhet të inspektohet për trupa të huaj të mundshëm, duke pasur parasysh se në një pacient të shtrirë në shpinë, çdo objekt ka të ngjarë të ketë rënë në pjesën e pasme të gojës.
Për të hapur rrugët e frymëmarrjes ndonjëherë duhen zbatuar procedura të thjeshta për të tërhequr gjuhën përpara.
Duke qenë se është e nevojshme të mbrohet shtylla kurrizore e qafës, të vetmet ndërhyrje të pranueshme janë shtytja e nofullës së poshtme përpara dhe lart.
Hedhja e kokës është mundësia e fundit për të hapur rrugët e frymëmarrjes dhe duhet të merret parasysh gjithmonë raporti rrezik-përfitim i kësaj procedure.
Aspirimi i kontrolluar nga syri duhet të aplikohet për të hequr pengimin e mundshëm të lëngjeve.
Stimulimi i faringut me kateter thithës mund të rrisë presionin intrakranial.
Vendosja e tubit orofaringeal duhet të merret parasysh në pacientët me rrugët e frymëmarrjes me pengim të gjuhës.
Nëse pacienti ka mbajtur refleksin e faringut ose nëse ka një stimul për të vjella, tubi orofaringeal nuk duhet të vendoset.
Secila prej këtyre përgjigjeve fizike ndaj futjes së mjeteve ndihmëse mund rrisin presionin intrakranial.
Nëse pacienti nuk mund të tolerojë tubin orofaringeal ose në pacientët me dëmtim të kokës me trismus,
mund të merret parasysh vendosja e tubit nazofaringeal (kujdes në rast të dyshimit për thyerje të bazës
kafkës).
Tubi nazofaringeal duhet të futet përmes dyshemesë së hundës nën konka të poshtme.
Nëse konka e poshtme e hundës nuk identifikohet qartë duke ngritur dhe lëvizur vrimën e hundës prapa, është e mundur vendosja jo e duhur e tubit, dhe si rrjedhim rreziku i kalimit të tubit mbi membranën e sitës (kribroze) dhe hyn në tru.
Ky rrezik është edhe më i madh kur ka fraktura të fytyrës.
Insertimi jopreciz e tubit mund shkaktojnë epistaksi dhe në këtë mënyrë rritet më tej obstruksionin i rrugëve të frymëmarrjes.
Nëse rruga e frymëmarrjes është e mbyllur dhe nofulla është e shtrënguar, atëherë rreziku i futjes së tubit nazofaringeal është më i ulët se rreziku teorik duke e kaluar tubin përmes thyerjes së bazës së kafkës.
Intubimi endotrakeal do të sigurojë rrugët e frymëmarrjes nga aspirimi dhe do të lejojë ventilim optimal, por kërkon edhe humbjen e refleksit orofaringeal.
Çdo manipulim i instrumenteve në rrugët e sipërme të frymëmarrjes do të rrisë presionin intrakranial
dhe përkeqësojnë dëmtimet dytësore të trurit.
Është e nevojshme të vlerësohet përfitimi i procedurave të trajtimit, rrugët e frymëmarrjes dhe rreziku i rritjes së presionit intrakranial dhe rritjes së nivelit të dëmtimit.
Secili veprim i kryer duhet të kryhet sa më me kujdes dhe butësi.
Qëllimi përfundimtar duhet të jetë vendosja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes me zgjerim minimal intrakranial të mundshëm.
Nëse intubimi endotrakeal nuk është i mundur, disponohen paisjet supraglotike, por vendosja e tyre mund të rrisë edhe presionin intrakranial.
Pacienti me lëndime në kokë, i cili nuk mund të mbrojë në mënyrë të pavarur rrugët e frymëmarrjes, ka rrugët ajrore të komprometuar dhe bëhet kandidat për kryerjen e procedurës së intubimit të shpejtë në vazhdimësi.
Një nga metodat alternative të vendosjes së kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes është krikotiroidotomia me gjilpërë dhe krikotiroidotomia kirurgjikale, për të cilën ekipet në terren duhet të trajnohen më tej për të kryer interventin me sa më pak komplikime (gjakderdhje, rritje të presionit intrakranial, etj.)
Ekziston një lidhje midis dëmtimit të kokës dhe dëmtimit të njëkohshëm kolonës vertebrale, pjesës cervikale në veçanti.
Vlerësimi i besueshëm i qafës –shtyllës kurrizore, nuk është i mundur të kryhet skanimi i shtyllës kurrizore kur pacienti është pa ndjenja ose nën ndikimin e alkoolit.
Imobilizimi i shtyllës kurrizore cervikale është i detyrueshëm.
Ka dëshmi se qaforja shumë e ngushtë mund të rrisë presionin intrakranial. Megjithatë, imobilizimi është i nevojshëm për të parandaluar përkeqësimin, lëndimet e mundshme të shtyllës kurrizore.
Rekomandohet të përdorim qafore më pas ta lironi, mos të shtrëngoni tejmase kur pacienti është imobilizuar plotësisht në dërrasë të gjatë dhe koka e tij është e siguruar me rripa dhe anësore stabilizues.

Teknikat e imobilizimit në linjë. Nëse pajisjet e imobilizimit duhet të hiqen përkohësisht, një anëtar i ekipit të traumës duhet të stabilizon kokën dhe qafën e pacientit duke përdorur inline teknikat e imobilizimit

Frymëmarrja

Rëndësia e trajtimit të hipoksisë dhe parandalimit të hiperkarbisë është përshkruar tashmë.
Në një gjendje të vetëdijes së dëmtuar, frymëmarrja mund të jetë e pamjaftueshme.
Një pacient i shqetësuar ndoshta nuk është i ventiluar në mënyrë të mjaftueshme, por është pothuajse me siguri hipoksi.
Një pacient me shqetësim më të fortë të vetëdijes mund të ketë nevojë për mbështetje në ritmin e frymëmarrjes dhe zgjerimin e gjoksit.

Merrni parasysh aplikimin e frymëmarrjes artificiale të asistuar nëse:

– frekuenca e frymëmarrjes <10 ose >30 në minutë
– zgjerim i pamjaftueshëm i gjoksit

Mund të jetë e nevojshme intubimi endotrakeal i pacientit.
Pacientët të cilët kanë ruajtur (të pranishëm) reflekset mbrojtëse të rrugëve të frymëmarrjes do të duhet të intubohen në vazhdimësi të shpejtë.

Qarkullimi

Presioni i perfuzionit të trurit duhet të mbahet për të mirën e pacientit.
Përcaktohet nga ndryshimi midis presionit arterial mesatar dhe presionit intrakranial.
Presioni i perfuzionit të trurit = presioni mesatar arterial – presioni intrakranial
Presioni arterial mesatar = presioni diastolik + (presioni sistolik – presioni diastolik)
Presioni intrakranial rritet në prani të çdo gjëje që mbush hapësirën (hematoma, edemë) ose shkakton
vazodilatim (hipoksi, hiperkarbi).

Rritja e presionit intrakranial mund të pasqyrohet nga:

• rënie në GKS me 2 ose më shumë pike
• reagimi i ngadalësuar ose i munguar i bebëzave ndaj dritës
• zhvillimi i hemiplegjisë/hemiparezës
• Sindroma e Cushing: bradikardia dhe hipertensioni (presioni i lartë i gjakut nuk duhet ulur)

Kujdesi më i mirë arrihet duke mbajtur presionin arterial mesatar >90 mm Hg dhe presionin sistolik prej
110-120 mm Hg.
Presionet më të ulëta shoqërohen me rezultate më të këqija neurologjike.
Dëmtimi i izoluar i kokës nuk ka gjasa të shkaktojë hipotension, prandaj duhen kërkuar lëndime tjera të mundshme që çojnë në humbje gjaku.
Pas vendosjes së stabilizatorëve anësor, është gjithmonë e nevojshme të stabilizoni qaforen sepse nqs është e shtrënguar rrit presionin intrakranial.

Zëvendësimi i volumit me lëngje

Pacientët me dëmtim traumatik të trurit kanë nevojë për zëvendësim të vëllimit me kristaloid me qëllim parandalimin e hipotensionit ose normalizimin e vlerave të presionit sistolik të gjakut mbi 90 mmHg, për të parandaluar dëmtimin dytësor të trurit.

Konvulsionet

Konvulsionet mund të ndodhin menjëherë pas goditjes në kokë dhe kanë pak vlerë prognostike.
Ato mund të shfaqen pak më vonë kur mund të kenë kuptim më të gjerë dhe dëftojnë për lëndim intrakranial.
Mund të zhvillojnë epilepsi post-traumatike, por sigurisht që nuk mund të përcaktohet në trajtimin e hershëm.
Veprimi është i njëjtë si për çdo lloj konvulsioni (shih Konvulsionet).
Interventet kryesore janë mbrojtja nga lëndimi i mëtejshëm, mbrojtja e rrugëve të frymëmarrjes dhe oksigjenimi me vlerësim të detyrueshëm të glukozës në gjak.
Për vlerësim të detajuar të pacientit të lënduar, është e nevojshme të hiqen të gjitha veshjet dhe të vlerësohet me kujdes gjithë trupin para dhe mbrapa.
Kjo është e dobishme për të regjistruar lëndimet tjera të mundshme që janë të zbuluara ose të dyshuara gjatë kujdesit ambulator të pacientit.
Është e rëndësishme të mblidhen të gjitha informacionet e mundshme në vendngjarje për mekanizmin e lëndimit.
Deklaratat e dëshmitarëve janë shumë të vlefshme, si dhe sekuenca kohore e gjendjes së pacientit pas lëndimit, për shembull, nëse ai po vinte i vetëdijshëm, nëse ka ecur apo ka lëvizur gjymtyrët pas lëndimit.
Gjithashtu, informacioni për identitetin e pacientit apo të afërmve të tij është i nevojshëm dhe me vlerë.

Veprimet

• Siguroni rrugët e frymëmarrjes – jepni 100% oksigjen – viktimat me dëmtim të rëndë në kokë kërkojnë vendosje të shpejtë të oksigjenimit adekuat dhe furnizimit me gjak të indeve, ruajtja e ngopjes së O2 në rreth 95%
• mbani ventilim adekuat (jo hiperventilim!) 8-10 frymëmarrje në minutë dhe ruani ETCO₂ në vlerat 35 – 45 mmHg
• Imobilizoni shtyllën kurrizore (të jeni gati ta ktheni pacientin në krah nëse fillon të vjella)
• monitorimi i funksioneve vitale (pulsi, presioni, frymëmarrja), vlerësimi i gjendjes neurologjike (GKS, bebëzat, Gluc në gjak, zhvillimi i çrregullimeve neurologjike)
• hap 2 linja i.v.

Transporti për në spital

Zgjidhja optimale është transporti urgjent në spital ku mund të ofrohet tretmani definitiv.
Nuk ka dyshim se evakuimi i hershëm i hematomës intrakraniale është jashtëzakonisht i rëndësishëm për pacientin dhe përmirëson ndjeshëm rezultatin.

Sistemi duhet të organizohet në atë mënyrë që të sigurojë transportin sa më të shpejtë të pacientit në departamentin e neurokirurgjisë

Përmbledhje

• Asnjëherë nuk duhet të supozohet se nivel i zvogëluar i vetëdijes është vetëm pasojë e gëlltitjes
alkoolit. Njerëzit nën ndikimin e alkoolit shpesh pësojnë lëndime në kokë.
• Kohëzgjatja dhe niveli i humbjes së vetëdijes duhet të përcaktohet, pasi kjo dëfton rrezikun e lëndimit të konsiderueshëm.
• Pacientët pa vetëdije nuk mund të mbrojnë plotësisht rrugët e tyre të frymëmarrjes. Deri në obstruksion të frymëmarrjes, mund të vjen për shkak i humbjes së tonusit të muskujve, pengesave fizike, rënies së gjuhës ose grumbullimit të sekrecioneve ose gjakut në faring.
• Duhet të aplikohen intervente të thjeshta për të hapur rrugët e frymëmarrjes dhe për të mbrojtur shtyllën cervikale. Procedurat e vetme të pranueshme janë shtytja e nofullës së poshtme lart dhe përpara.
• Qëllimi i kujdesit paraspitalor është të sigurojë oksigjenim dhe perfuzion të mjaftueshëm të trurit.
• Intervenimi si është intubimit endotrakeal nuk duhet të kryhet pa trajnim paraprak specifik. /Telegrafi/