Sindroma Schnitzler: Rasti i parë në praktikën time klinike – ndoshta edhe rasti i parë në Kosovë

Sindroma Schnitzler është një sëmundje e rrallë, me karakteristika kryesore duke përfshirë skuqjen kronike urtikariale, ethe të përsëritura, artralgji ose artrit, gammopati monoklonale me rëndësi të papërcaktuar (MGUS) dhe inflamacion të theksuar sistemik

Dr. Besim Demolli
Specialist i reumatologjisë
tel. +38344727068

Sindroma Schnitzler shpesh nëndiagnostikohet. Pacientët me sindromën Schnitzler mund të paraqiten te dermatologët dhe alergologët për urtikarinë, hematologët për MGUS, ose reumatologët për artritin. Është e rëndësishme të njihet sindroma Schnitzler për përgjigjen e saj të jashtëzakonshme ndaj bllokimit së interleukinës (IL)-1.

Përveç kësaj, shumë raste të sindromave të ngjashme me Schnitzler nuk plotësojnë kriteret diagnostike të sindromës klasike Schnitzler, por shfaqin përgjigje të shkëlqyera ndaj frenuesve të IL-1. IL-1 e prodhuar shumë është rezultat i një mutacioni të funksionit të rritjes somatike të mozaikut të gjenit të NLRP3!

Prezantimi klinik

Sindroma Schnitzler u përshkrua për herë të parë nga një dermatolog francez, Dr. Liliane Schnitzler në 1972 dhe u përcaktua më tej në 1974. Pacientët me sindromën klasike Schnitzler paraqesin skuqje urtikariale kronike dhe gammopati monoklonale me rëndësi të papërcaktuar (MGUS), dy karakteristika thelbësore që kërkohen për diagnostikimin e saj. Për shkak të rrallësisë së tij, shumë raste në raportet e mëparshme mbetën të nëndiagnostikuara për disa vite. Njohja e sindromës Schnitzler është e rëndësishme pasi pacientët e patrajtuar vuajnë nga sëmundshmëri të rënda nga inflamacioni sistemik.

Terapia e bllokimit të interleukës (IL)-1 është shumë efikase dhe shumica dërrmuese e pacientëve mund të arrijnë dhe mbajnë një remision afatgjatë. Është raportuar se rastet që paraqiten me karakteristika të ngjashme klinike, por që nuk plotësojnë kriteret diagnostike për sindromën Schnitzler, gjithashtu kanë një përgjigje dramatike ndaj trajtimit me inhibitor të IL-1. Së bashku, këto raste referohen si sindroma të ngjashme me Schnitzler-in, të cilat zgjerojnë spektrin e sëmundjeve autoinflamatore të ndërmjetësuara nga IL-1. Qëllimi i këtij rishikimi është të sjellë këtë sindromë të rrallë, por mirë të trajtueshme për një audiencë më të gjerë për të rritur njohjen e tij për marrjen e terapisë së duhur, për të përditësuar kuptimin aktual të këtij spektri kushtesh dhe për të diskutuar kërkimet e ardhshme për t’i kuptuar më mirë ato.

Epidemiologjia

Sindroma Schnitzler është shumë e rrallë. Vlerësohet se në literaturë raportohen >300 raste. Shumica e rasteve të raportuara janë nga Shtetet e Bashkuara, Franca dhe Gjermania; dhe pacientët janë me origjinë kaukaziane. Disa raste janë raportuar në popullatën kineze dhe japoneze, të cilat zgjerojnë grupet etnike të pacientëve me sindromën Schnitzler përtej origjinës evropiane. Prevalenca aktuale e sindromës Schnitzler nuk është e disponueshme, por ka shumë të ngjarë që shumë raste të mos jenë të diagnostikuara.

Prezantimi i rastit

Ne përshkruajmë një rast të një pacienti të gjiniësë mashkullore të moshës 54 vjeçare me histori urtikarisë kronike refraktare në 8 vitet e fundit që paraqet manifestime klinike në përputhje me SchS me gamopati monoklonale IgM por pa sëmundje limfoproliferative. Ankesa më karakteristike ishte ndryshime lëkurore me ngjyrë të kuqe/vjollce me lokalzim në regjionin e nëngjunjëve dhe mbigjunjëve të të dy këmbëve, por më të theksuara në këmbën e majtë (shih figurën). Gjatë manifestimeve lëkurore referonte për temperaturë dhe për dhimbje të kockave.

Ndryshime lëkurore me ngjyrë të kuqe/vjollce me lokalzim në regjionin e nëngjunjëve dhe mbigjunjëve të të dy këmbëve, por më të theksuara në këmbën e majtë tek pacienti ynë i prezantimit klinik

Nga hulumtimet laboratorike kishte vlera të larta të leukociteve, proteinës C reactive, amiloidit A në serum, është e pranishme gamopatia monoklonale IgM pa sëmundje limfoproliferativ, imunoelektroforeza e proteinave nuk përsjruan gjetje të tjera patologjike evidente, ndërsa markerët për sëmundje autoimmune dhe vaskulare si ANA, anti Ro/SS-A, C3, C4, CH-50 komplemmenti, ANCA-c, ANCA-p, TORCH, ACE, ADA, GenXpert, Quantipheron TB Gold, vlerat e kreatininës, azotemisë, hepatogramit, ALP, ishin në kuadër të vlerave referente. Po ashtu testet serologjike rezultuan negative për HBV, HCV dhe sifiliz.. Edhe pse një nga kriteret diagnostikuese për SchS kërkon gjetje të gamopatisë monoklonale, imunoelektroforeza në serum nuk tregoi asnjë provë të gamopatisë monoklonale. Përveç kësaj, aspirati i palcës së eshtrave nuk treguan anomali patologjike për gamapati monoklonale. Në ekzaminimet imazherike radiologjike si në: radiografi, MRI, Scintigrafi nuk kishte gjetje eventuale patologjike. Karakteristike ishte mosefektiviteti ndaj trajtimit me terapi të ndryshme si: antihistaminik, steroide, kolchicine dhe ciklosporine A.

Ai filloi të merrte Anakinra (Kineret) injeksion 100mg/0.67ml si injeksion nënlëkuror çdo ditë. Brenda 48 orëve pas injektimit të parë, skuqja urtikariale u zhduk, ataku febrile dhe dhimbja e kockave nuk ishin përsëritur. Nivelet e ngritura të CRP dhe SAA në serum u normalizuan brenda një jave pas injektimit të parë të këtij trajtimi.

Monitorimi afatgjatë

Sindroma Schnitzler kërkon ndjekje afatgjatë për shkak të potencialit për zhvillimin e çrregullimeve limfoproliferative, veçanërisht të makroglobulinemisë Ëaldenström. Monitorimi i pacientëve me elektroforezë të proteinave serike periodike dhe rivlerësim për limfadenopatinë dhe përfshirjen e palcës kockore, nëse tregohet klinikisht, është i rëndësishëm. Rekomandohet që numri i leukociteve të pacientëve dhe vlerat e proteinave C-reaktive të pacientëve të ndiqen çdo 3 muaj gjatë trajtimit, dhe pastaj të paktën dy herë në vit një herë të qëndrueshëm në nivele normale. Gamopatia monoklonale duhet të monitorohet siç rekomandohet zakonisht për gamopatinë monoklonale me rëndësi të papërcaktuar, siç përcaktohet nga nivelet e serumit.

Prognoza

Shumica e pacientëve me sindromë Schnitzler kanë një rrjedhë kronike beninje. Asnjë falje e plotë spontane nuk është raportuar. Në përgjithësi, parashikimi është i mirë. Sidoqoftë, afërsisht 10-15% e pacientëve zhvillojnë një malinjitete limfoplazmatike.

Përafërsisht 10-15% e pacientëve përfundimisht zhvillojnë një çrregullim limfoproliferativ, përfshirë limfomën limfoplazmocitare, makroglobulineminë Waldenström, ose mielomën IgM. Pacienti origjinal i Schnitzler vdiq në moshën 88 vjeç, me një infiltrim difuz limfoplazmatik në mëlçinë dhe palcën e kockave. Kështu, përpunimi fillestar i një pacienti me sindromë Schnitzler duhet të përfshijë një ekzaminim të palcës së kockave, imunoelektroforezë të serumit dhe një nivel të proteinave urinare. Duhet të kryhet një biopsi e nyjeve limfatike nëse nyjet janë zgjeruar.

Përfshirja e veshkave është përshkruar si një ndërlikim i rrallë, por është përmirësuar me trajtimin në rastet e raportuara.

Kriteret diagnostike sipas autorëve 

Kriteret diagnostike Lipsker me modifikime për sindromën Schnitzler

Kriteret kryesore:

• Skuqje urtikariale e lëkurës
• Komponenti monoklonal IgM (ose tipi variant IgG)

Kritere të vogla

• Ethe të përsëritura
• Artralgji ose artrit
• Dhimbje kockash
• Limfadenopatia
• Hepato- dhe/ose splenomegalia

Kriteret diagnostike të Strasburgut për sindromën Schnitzler

Kriteret e detyrueshme

• Skuqje kronike urtikariale
• IgM monoklonale ose IgG

Kritere të vogla

• Temperatura e përsëritur∗
• Gjetjet objektive të rimodelimit jonormal të kockave me ose pa dhimbje kockore
• Një infiltrim dermal neutrofilik në biopsinë e lëkurës
• Leukocitoza dhe/ose CRP e ngritur

– Diagnoza e sigurt është nëse janë prezente dy kritere të detyrueshme DHE të tjera dy kritere të vogla!
– Diagnoza e sigurt është nëse janë prezente dy kritere të detyrueshme DHE të tjera dy kritere të vogla!
– Diagnoza është e rëndësishme nëse janë dy kritere të detyrueshme DHE të jetë një kriter i vogël!
– Një kriter i vlefshëm nëse matet objektiv. Duhet të jetë >38°C, dmth ndryshe e pashpjegueshme. Ndodh zakonisht – por jo e detyrueshme – së bashku me skuqjen e bërë.
– Siç vlerësohet nga scintigrafia e kockave, MRI, ose ngritja e fosfatazës alkaline kockore.

Mjekimi

Para disponueshmërisë së agjentëve bllokues të IL-1, pacientët me sindromën Schnitzler ishin trajtuar me mbi 30 barna të ndryshme ose terapi të tjera si: kortikosteroide, Interferon α, Talidomide, Kolkicinë, Pefoxacin, Cykosporinë, UVB dhe UVA fototerapi, PUVA, Plasmafereza, Ekstrakorporal imunoabdobimi, Intravenoz imunoglobulinat, Hidroksiklorokinë, Dapsone, Histone deacetylase inhibitor (ITF2357), Bisfosfanate, Psoralen, H-1 antihistamin, Bortezomib, Dihidroergotamine, Azatioprine, Klorokina, Sulfasalazine, Fludarabine, Sulfoines, Leflunomide. Por, të gjitha këto terapi të përdorura për trajtimin e sindromës Schnitzler ishin shumëpak ose thënë drejt jo efektive.

Frenimi i IL-1 ka ndryshuar në mënyrë dramatike menaxhimin e sindromës Schnitzler. Ndër tre medikamentet bllokuese të IL-1, anakinra është më e zakonshme e përshkruar, e ndjekur nga canakinumab dhe rilonacept. /Telegrafi/