Ass. Dr. Blerim Gjocaj, Onkolog mjekësor – kimioterapeut
Nga stadi II me rrezik të lartë deri te melanoma metastatike, Klinika e Onkologjisë merr rol qendror në përzgjedhjen e terapisë, ndjekjen e efekteve anësore dhe uljen e rrezikut të rikthimit të sëmundjes.
Ass. Dr. Blerim Gjocaj
Onkolog mjekësor – kimioterapeut
Tel. 044621415
Melanoma është forma më agresive e kancerit të lëkurës. Ajo zhvillohet nga melanocitet, qelizat që prodhojnë pigmentin e lëkurës. Në fazat e hershme, trajtimi kryesor është zakonisht kirurgjik, me heqjen e tumorit dhe një kufiri sigurie të lëkurës së shëndoshë përreth. Por, kur melanoma paraqet rrezik më të lartë për rikthim, kur ka prekur nyjat limfatike, kur nuk mund të hiqet plotësisht me operacion, ose kur është përhapur në organe të tjera, trajtimi kalon në një nivel tjetër: në trajtimin onkologjik.
Pikërisht këtu fillon roli i mjekut onkolog. Ai nuk merret vetëm me barna kundër kancerit, por me vlerësimin e stadit, rrezikut të rikthimit, gjendjes së pacientit, analizave molekulare të tumorit dhe mundësive më të përshtatshme të trajtimit. Në melanoma, ky trajtim përfshin kryesisht imunoterapinë, terapinë e synuar, kimioterapinë në raste të përzgjedhura, trajtimet intralezionale dhe bashkëpunimin me radioterapeutin, kirurgun, dermatologun, patologun e radiologun.
Në dekadën e fundit, trajtimi i melanomës ka ndryshuar rrënjësisht. Dikur, pacientët me melanomë të përhapur kishin mundësi të kufizuara. Sot, falë imunoterapisë dhe terapive të synuara, edhe pacientët me sëmundje të avancuar mund të kenë përgjigje të gjatë, kontroll shumëvjeçar dhe, në disa raste, tërheqje të metastazave.
Nga cili stad përfshihet onkologu?
Në stadin 0, i njohur si melanoma in situ, tumori gjendet vetëm në shtresën më të sipërme të lëkurës. Në shumicën e rasteve, trajtimi bëhet me ndërhyrje kirurgjike dhe onkologu zakonisht nuk është bartësi kryesor i trajtimit. Edhe në stadin I, kur melanoma ka depërtuar më thellë në lëkurë, por nuk është përhapur përtej vendit fillestar, kirurgjia mbetet trajtimi kryesor. Në këto raste, onkologu mund të përfshihet vetëm nëse raporti patologjik tregon veçori me rrezik më të lartë.
Roli i onkologut bëhet më i qartë nga stadi II me rrezik të lartë. Në këtë fazë, melanoma mund të jetë më e trashë ose të ketë karakteristika që rrisin mundësinë e rikthimit, edhe pse nuk ka prova të përhapjes në nyja limfatike. Në raste të tilla, pas operacionit mund të rekomandohet trajtim ndihmës, zakonisht me imunoterapi.
Në stadin III, kur melanoma ka prekur nyjat limfatike ose enët limfatike pranë tumorit, onkologu ka rol qendror. Pas kirurgjisë, pacienti vlerësohet për terapi ndihmëse me imunoterapi ose terapi të synuar, nëse tumori ka mutacion në gjenin BRAF. Në stadin IV, kur melanoma është përhapur në organe të largëta, onkologu bëhet drejtuesi kryesor i trajtimit.
Në raportin patologjik duhen vlerësuar me kujdes trashësia Breslow, ulcerimi, indeksi mitotik, kufijtë kirurgjikë, përfshirja e nyjës roje dhe numri i nyjave të prekura.
Një referim i vonuar mund ta ndryshojë rrjedhën e sëmundjes. Prandaj, çdo pacient me melanomë të trashë, me ulcerim, me nyjë roje pozitive, me rikthim lokal, me metastaza në tranzit ose me dyshim për sëmundje të përhapur, duhet të vlerësohet në mënyrë multidisiplinare dhe të referohet te onkologu.
Trajtimi ndihmës pas operacionit
Edhe kur melanoma hiqet plotësisht, nuk do të thotë se rreziku ka kaluar. Disa qeliza tumorale mund të mbeten të padukshme në organizëm dhe më vonë të shkaktojnë rikthim. Për këtë arsye, te disa pacientë rekomandohet trajtim ndihmës, i njohur si terapi adjuvante.
Qëllimi i kësaj terapie nuk është trajtimi i një tumori të dukshëm, por ulja e rrezikut të rikthimit. Vendimi merret nga onkologu, bazuar në trashësinë e melanomës, ulcerimin, përfshirjen e nyjave limfatike, numrin e nyjave të prekura, rezultatin e biopsisë së nyjës roje, raportin patohistologjik dhe statusin molekular të tumorit.
Në melanomat e stadit II me rrezik të lartë dhe sidomos në stadin III, onkologu mund të rekomandojë imunoterapi për një periudhë të caktuar. Nëse melanoma ka mutacion BRAF, mund të shqyrtohet edhe terapia e synuar me kombinim të frenuesve BRAF dhe MEK. Kjo fazë synon të parandalojë kalimin e sëmundjes në fazë metastatike.
Imunoterapia: kthesa më e madhe në trajtimin e melanomës
Imunoterapia është një nga zhvillimet më të rëndësishme në trajtimin bashkëkohor të melanomës. Ndryshe nga kimioterapia klasike, e cila vepron drejtpërdrejt mbi qelizat që shumohen shpejt, imunoterapia e ndihmon sistemin imunitar të pacientit ta njohë dhe ta sulmojë qelizën kancerogjene.
Qelizat e melanomës mund t’i shmangen mbrojtjes së organizmit duke shfrytëzuar “pikat e kontrollit” të sistemit imunitar, mekanizma që normalisht e pengojnë sulmin ndaj qelizave të shëndosha. Frenuesit e këtyre pikave i çaktivizojnë këto pengesa dhe i mundësojnë sistemit imunitar ta njohë dhe ta sulmojë tumorin.
Në këtë grup hyjnë frenuesit PD-1, si pembrolizumab dhe nivolumab, frenuesi CTLA-4, ipilimumab, si dhe kombinime më të reja që përfshijnë relatlimab, i cili vepron në LAG-3. Këto barna përdoren te melanoma e paoperueshme, melanoma metastatike dhe në disa raste si trajtim ndihmës pas operacionit.
Pembrolizumab dhe nivolumab janë ndër barnat më të përdorura në këtë fushë. Ato jepen zakonisht me infuzion intravenoz, në intervale të caktuara. Ipilimumab mund të përdoret vetëm ose në kombinim me frenues PD-1. Kombinimet mund të jenë më të fuqishme në zvogëlimin e tumorit, por kanë edhe rrezik më të lartë për efekte anësore serioze. Prandaj, vendimi për trajtim të kombinuar merret me kujdes.
Nivolumab me relatlimab synon njëkohësisht dy pika kontrolli, PD-1 dhe LAG-3, dhe përdoret te disa pacientë me melanomë të paoperueshme ose metastatike.
Efektet anësore të imunoterapisë
Imunoterapia mund të jetë shumë efektive, por nuk është trajtim pa rrezik. Meqë ajo e aktivizon sistemin imunitar, ndonjëherë ky sistem mund të sulmojë edhe inde të shëndosha. Këto quhen efekte anësore imune ose reaksione autoimune.
Ato mund të prekin lëkurën, zorrët, mushkëritë, mëlçinë, gjëndrat endokrine, veshkat, zemrën ose organe të tjera. Pacienti duhet të raportojë menjëherë çdo simptomë të re, sidomos diarre të vazhdueshme, dhimbje barku, kollë të re, vështirësi në frymëmarrje, verdhëz, lodhje të pazakontë, dhimbje koke të fortë, çrregullime të të parit, etje të shtuar ose skuqje të rëndë të lëkurës.
Në raste më serioze, onkologu mund ta ndërpresë përkohësisht ose përfundimisht trajtimin dhe të japë kortikosteroide ose barna të tjera për ta qetësuar sistemin imunitar. Prandaj, pacienti në imunoterapi duhet të jetë në kontakt të rregullt me ekipin onkologjik.
Terapia e synuar: kur melanoma ka mutacion BRAF
Një pjesë e madhe e melanomave kanë ndryshime në gjenin BRAF, më së shpeshti mutacionin BRAF V600. Ky ndryshim bën që qeliza tumorale të marrë sinjale të vazhdueshme për rritje dhe shumim. Kur testi molekular tregon këtë mutacion, onkologu mund të rekomandojë terapi të synuar.
Terapia e synuar zakonisht përdor kombinim të dy barnave: një frenues BRAF dhe një frenues MEK. Këto barna veprojnë në të njëjtën rrugë sinjalizuese të qelizës tumorale, por në pika të ndryshme, duke e bllokuar më mirë rritjen e kancerit dhe duke ulur mundësinë e rezistencës.
Kombinimet më të njohura përfshijnë dabrafenib me trametinib, vemurafenib me cobimetinib dhe encorafenib me binimetinib. Këto barna zakonisht merren në formë tabletash ose kapsulash. Përparësi e terapisë së synuar është shpejtësia e veprimit, sidomos te pacientët me sëmundje të përhapur dhe simptoma të rënda.
Megjithatë, terapia e synuar funksionon vetëm kur tumori ka mutacionin përkatës. Për këtë arsye, testimi molekular është pjesë thelbësore e vlerësimit onkologjik. Efektet anësore mund të përfshijnë temperaturë, lodhje, skuqje të lëkurës, ndjeshmëri ndaj diellit, dhimbje nyjash, të përziera, çrregullime të mëlçisë, probleme me zemrën, sytë ose lëkurën. Gjatë trajtimit kërkohen analiza të rregullta dhe ndjekje klinike.
Kimioterapia: rol më i kufizuar, por jo i zhdukur
Kimioterapia dikur ishte ndër mundësitë kryesore për trajtimin e melanomës së avancuar. Sot përdoret më rrallë, sepse imunoterapia dhe terapia e synuar kanë treguar rezultate më të mira te shumë pacientë. Megjithatë, kimioterapia mbetet mundësi në raste të caktuara.
Ajo mund të përdoret kur imunoterapia nuk ka dhënë efekt, kur terapia e synuar nuk është e mundur ose ka humbur efektin, kur pacienti nuk mund të marrë terapi moderne për shkak të kundërindikacioneve, ose kur nuk ka mundësi për përfshirje në studime klinike. Barnat që përmenden më shpesh janë dacarbazine, temozolomide, paclitaxel, nab-paclitaxel, cisplatin dhe carboplatin.
Kimioterapia jepet me cikle, zakonisht përmes infuzionit intravenoz, ndërsa disa barna mund të merren edhe nga goja. Efektet anësore varen nga bari dhe doza, por mund të përfshijnë lodhje, rënie të flokëve, të përziera, të vjella, diarre, kapsllëk, rënie të qelizave të gjakut, rrezik më të lartë për infeksione, mavijosje, gjakderdhje dhe plogështi. Onkologu e përcjell pacientin me analiza të rregullta.
Trajtimet intralezionale dhe rastet e veçanta
Në disa raste, melanoma nuk është e përhapur në gjithë trupin, por paraqitet në lëkurë, në nyja limfatike ose përgjatë enëve limfatike pranë tumorit fillestar. Këto quhen ndonjëherë metastaza në tranzit. Në raste të tilla, përveç kirurgjisë ose radioterapisë, mund të përdoren edhe trajtime që jepen drejtpërdrejt në tumor.
Një nga këto është T-VEC, një virus onkolitik i modifikuar që injektohet në tumor. Ai mund të ndihmojë në shkatërrimin lokal të qelizave tumorale dhe në aktivizimin e përgjigjes imunitare. Në disa raste mund të përdoren edhe interleukina-2 ose BCG në mënyrë intralezionale. Këto trajtime zakonisht bëhen në qendra të specializuara.
Për melanoma të kufizuara në një gjymtyrë, që nuk mund të hiqen plotësisht me kirurgji, mund të shqyrtohet perfuzioni ose infuzioni i izoluar i gjymtyrës me kimioterapi. Qëllimi është që bari të përqendrohet në zonën e prekur, duke ulur ekspozimin e pjesës tjetër të trupit.
Radioterapia në trajtimin onkologjik të melanomës
Edhe pse melanoma nuk trajtohet zakonisht me radioterapi si trajtim kryesor, rrezatimi ka rol në situata të caktuara. Ai mund të përdoret pas heqjes së nyjave limfatike, kur ekziston rrezik i lartë i rikthimit lokal, ose për trajtimin e metastazave në tru, kocka dhe organe të tjera. Në këto raste, onkologu mjekësor bashkëpunon me onkologun radioterapeut.
Në metastazat në tru mund të përdoren teknika të avancuara, si radiokirurgjia stereotaktike ose gama thika. Në metastazat kockore, radioterapia mund të përdoret për uljen e dhimbjes dhe përmirësimin e cilësisë së jetës.
Rikthimi i melanomës dhe kontrolli onkologjik
Melanoma mund të rikthehet në vendin fillestar, pranë plagës kirurgjike, në nyjat limfatike ose në organe të largëta. Mund të prekë pothuajse çdo organ, por më shpesh përmenden mushkëritë, mëlçia, kockat dhe truri. Rreziku i rikthimit është më i lartë në vitet e para pas trajtimit, por në raste të rralla melanoma mund të rikthehet edhe pas shumë vitesh.
Për këtë arsye, ndjekja onkologjike është pjesë e pandashme e trajtimit. Onkologu vlerëson raportet patologjike, analizat laboratorike, imazheritë, efektet anësore dhe gjendjen e pacientit. Ai vendos nëse trajtimi duhet të vazhdojë, të ndërrohet, të ndërpritet ose të kombinohet me metoda të tjera.
Çfarë duhet të dijë pacienti?
Trajtimi onkologjik i melanomës është i personalizuar. Nuk ekziston një terapi e vetme për të gjithë. Vendimi varet nga stadi, trashësia e tumorit, përfshirja e nyjave limfatike, prania e metastazave, mutacionet gjenetike, gjendja e përgjithshme, sëmundjet shoqëruese dhe trajtimet e mëparshme.
Para fillimit të trajtimit, pacienti duhet të pyesë onkologun: cili është stadi i sëmundjes, cili është qëllimi i trajtimit, a është bërë testimi për BRAF, a ka nevojë për terapi ndihmëse, cilat janë përfitimet e pritshme, cilat janë efektet anësore më të rëndësishme dhe cilat simptoma duhet të raportohen menjëherë.
Pacienti nuk duhet ta ndërpresë vetë terapinë dhe nuk duhet të marrë barna shtesë, suplemente ose preparate bimore pa e njoftuar ekipin onkologjik. Disa preparate mund të ndërveprojnë me trajtimin ose të ndikojnë në mëlçi, imunitet dhe analizat laboratorike. /Telegrafi/