Edema pulmonare dhe trajtimi urgjent paraspitalor

Edema pulmonare është gjendje e shkaktuar nga akumulimi i lëngjeve në mushkëri në hapësirën intersticiale dhe alveola, për shkak të të cilave zvogëlohet shkëmbimi i gazit në alveola, që nga ana tjetër shpie në reduktim të oksigjenimit të gjakut dhe në disa raste deri te grumbullimi i dioksidit të karbonit

Prof.ass.dr.Isuf Bajrami
Specialist i mjekësisë urgjente
Qendra e Mjekësisë Urgjente-Prishtinë

Edema pulmonare më së shpeshti e shkaktohet nga dështimi akut i zemrës dhe mund të shkaktojë vdekje.

Tre faktorë diskutohen në patofiziologjinë e edemës pulmonare janë rrjedha ose perfuzioni, fluidet dhe filtri.

Perfuzioni

Aftësia e zemrës si pompë varet nga tre faktorë:

▪ sasia e gjakut që kthehet në zemër (ngarkesa vëllimore – parangarkesa)
▪ tkurrja e koordinuar e miokardit
▪ rezistenca sistemike kundër së cilës zemra pompon gjakun (ngarkesë presioni – pasngarkesë)

Ngarkimi i volumit mund të rritet me infuzion ose mbajtje të tepërt të lëngjeve IV lëngje për shkak të dështimit të veshkave.
Tkurrja e koordinuar mungon pas dëmtimit të muskujve të zemrës (infarkti i miokardit, dështimi i zemrës) ose për shkak të aritmive.
Ngarkesa e presionit rritet për shkak të hipertensioni, aterosklerozes, stenoza e valvulës së aortës ose vazokonstriksioni periferik.

Fluidi

Gjaku që kalon nëpër mushkëri duhet të ketë presion të mjaftueshëm “onkotik” për të mbajtur lëngun ndërsa kalon kapilarët pulmonar.

Filtri

Përshkueshmëria e kapilarëve nëpër të cilët kalon lëngu mund të rritet, për shembull, në rast të dëmtimit akut të mushkërive (si në thithjen e tymit), pneumoni ose mbytje. Shkaku më i zakonshëm i edemës pulmonare për të cilin thirret ekipi i shërbimit të urgjencës mjekësore është insuficienca akute e zemrës.

Incidenca e përgjithshme e dështimit të zemrës varion nga 1% në 2% dhe ndryshon me moshën. Në 80% të rasteve, pacientët diagnostikohen pas shtrimit në spital. Rreth 30% e rasteve do të jenë çdo vit të ripranuar në spital.

Shenjat dhe simptomat e edemës pulmonare mund të jenë të vështira për t’u dalluar nga shkaqet tjera të dispnesë (gulçim), të tilla si përkeqësimi i sëmundjes pulmonare obstruktive kronike (COPD), emboli pulmonare ose inflamacioni i mushkërive. Kjo është arsyeja pse është e nevojshme të merret një histori e detajuar mjekësore dhe të kryhet ekzaminimi fizikal.

Krahasuar me diagnozat e bëra nga mjekët në spital, saktësia e vlerësimit të dështimit akut të ventrikulit të majtë e ekipit të shërbimit të urgjencës mjekësore është ndërmjet 77% dhe 89%.

Anamneza

Simptomat:

• Dispnea
• Përkeqësim i kollës (produktive, pështymë e bardhë)
• Pështymë me shkumë rozë
• Dispnea e natës
• Kollë natën
• Ortopnea ((a ka fjetur ai në shumë jastëkë kohët e fundit?)
• Ankth/shqetësim

Simptomat e edemës pulmonare mund të shoqërohen me:

• Edema e kyçeve të këmbës
• Dhimbje gjoksi
• Përkeqësimi i anginës pectoris

Anamneza e mëparshme:

• Pranimi për “insuficiencë kardiake”, lëngje në këmbë/mushkëri
• Infarkt i mëparshëm i miokardit/angina pectoris/angioplastikë/intervent me bajpas të arterieve koronare
• Diabeti
• Hipertensioni

Medikamentet aktuale:

• Oksigjen në shtëpi
• Frenuesit ACE
• Beta-bllokator
• Diuretikët
• Antiaritmikë

Faktorë të tjerë rreziku për sëmundjet e zemrës:

• Pirja e duhanit
• Historia familjare
• Kolesteroli i lartë
• Diabeti

Vlerësimi

▪ garantoni sigurinë e vendit të ngjarjes dhe zbatoni masat e mbrojtjes personale
▪ kryeni rishikimin e parë sipas qasjes ABCDE
▪ nëse gjendja e pacientit lejon regjistrimin e një EKG me 12 kanale

Kur vlerësoni, kushtojini vëmendje:

▪ djersitje e tepruar ose lëkura e ftohtë dhe e butë
▪ pulsi karotid (shpejtësia, ritmi) – takikardia është e zakonshme
▪ presioni i gjakut mund të jetë i lartë (>170/100) ose i ulët
▪ presion i rritur në venat jugulare
▪ cianozë qendrore

Gjoksi:

▪ shpejtësia dhe përpjekja e frymëmarrjes
▪ përdorimi i muskulaturës ndihmëse
▪ krepitacione të imta dëgjohen mbi bazën e mushkërive gjatë inhalimit
▪ zhurmat
▪ fishkëllima mund të tregojë astmë ose edemë pulmonare.

Faktorët kritikë në kohë duhet të vlerësohen:

▪ cianozë qendrore
▪ hipoksi, pra niveli i ngopjes me oksigjen në gjak <94% që nuk i përgjigjet administrimit të oksigjenit
▪ rraskapitje
▪ shqetësim i vetëdijes
▪ presioni sistolik i gjakut <90 mmHg ose takikardia në të cilën numri i rrahjeve në minutë tejkalon numerikisht presionin e matur të gjakut sistolik (mmHg).

Frymëmarrja jashtëzakonisht e vështirë (dispnea)

Veprimet:

▪ filloni të kujdeseni për ABCDE ▪ uleni pacientin në këmbë ▪ aplikoni oksigjen (ngopja e synuar >94%)
▪ monitoroni ngopjen e gjakut me oksigjen me pulsoksimetër
▪ monitoroni presionin e pjesshëm të CO2 me kapnometri/kapnografi në ajrin e nxjerrë në fund të ekspiriumit
▪ monitoroni ritmin e zemrës
▪ gliceril trinitrat (0.4 mg ose një shkrepje nën gjuhë), mund të përsëritet çdo 2 – 3 minuta derisa
arrihet presioni sistolik i synuar prej 100 mmHg, për të vlerësuar përgjigjen ndaj kësaj terapie
salbutamol i thithur (2,5 – 5 mg ose 0,5 – 1 mL ose 2 – 4 frymëmarrje), nëse është e nevojshme përsëriteni 3 herë çdo 20 minuta nëse derdhja është tipari mbizotërues
▪ hapni një rrugë IV
▪ jepni furosemid pas nitrateve (nëse pacienti nuk ka pasur furosemid në terapi deri më tani, jepi 20-
40 mg IV, nëse është trajtuar me furosemid, atëherë jepet dyfishi i dozës IV sesa doza ditore e përshkruar orale)
▪ merrni parasysh dhënien e morfinës (2-4 mg)
▪ nëse vështirësitë në frymëmarrje vazhdojnë pas 10 min, e cila manifestohet me takipne të vazhdueshme (>24 frymëmarrje në minutë) dhe hipoksi të vazhdueshme (cianozë qendrore ose ngopje me oksigjen <90%) duhet aplikoni ventilim me presion pozitiv jo-invaziv (NIPPV) me presion të vazhdueshëm pozitiv në rrugët e frymëmarrjes (CPAP)

Aplikoni frymëmarrjen e asistuar dhe procedurën e intubimit me radhë nëse:

▪ frekuenca e frymëmarrjes <10 ose >30 në minutë
▪ zgjerim i pamjaftueshëm i gjoksit

Transportoni pacientin në spital dhe vazhdoni trajtimin gjatë transportit. Çdo gjë që observohet, matet dhe bëhet duhet të regjistrohet në dokumentacionin mjekësor. Njoftoni pranimin e urgjencës në spital për mbërritjen e pacientit nëse është e nevojshme.

Përgatitja e pajisjeve për reanimim kardiopulmonar

Vërejtje: Gjatë ekzaminimit të pacientit, është e nevojshme të kryhet një EKG me 12 kanale.
Në një pjesë të konsiderueshme të pacientëve, shkaku kryesor i edemës pulmonare është infarkti akut i miokardit.
Nëse ka ndonjë dyshim për këtë, duhet ndiqni udhëzimet për sindromën koronare akute.
Nëse shkaku i edemës pulmonare është një çrregullim i ritmit, duhet të ndiqen udhëzimet për trajtimin e një çrregullimi të caktuar të ritmit.

Informacion shtesë

Presioni i vazhdueshëm pozitiv i rrugëve ajrore (CPAP) është një nivel konstant i presionit pozitiv që
aplikohet në të gjitha fazat e ventilimit

Zbatimi kërkon pajisje dhe trajnim të veçantë dhe pranin e ekipit të shërbimit të urgjencës mjekësore. Duke siguruar presion konstant, alveolat mbeten të hapura që mundëson shkëmbimin e gazit në mushkëri. Presioni pozitiv i vazhdueshëm i rrugëve të frymëmarrjes është një intervenim që realizohet në këto kushte dhe mund të zvogëlojë ashpërsinë e dështimit akut të ventrikulit të majtë dhe të rriten nivelet e SpO2.

Mendimi i ekspertit rekomandon përdorimin e presionit të vazhdueshëm pozitiv të rrugëve të frymëmarrjes në ambientet ambulatore. Ushtroni presion fillestar prej 10 cm H2O.

Para përdorimit duhet të përjashtohen kundërindikacionet:

▪ nevoja për intubim urgjent
▪ arrest kardiak ose respirator
▪ paaftësia e pacientit për të bashkëpunuar, pamundësia e pacientit për të mbrojtur rrugët e frymëmarrjes ose gëlltitjen
▪ shqetësim i rëndë i vetëdijes
▪ dështimi i organeve që është jashtëzakonisht kërcënues për jetën dhe shkaku nuk është respirator
▪ kirurgji, trauma ose deformim i fytyrës
▪ rrezik i lartë aspirimi
▪ ventilim mekanik i planifikuar afatgjatë
▪ anastomoza e ezofagut e kryer së fundmi.

Trajtim tjetër

Efektiviteti i salbutamolit në trajtimin e edemës pulmonare në kushte akute nuk është i qartë. Megjithatë, për shkak të pasigurisë diagnostike dhe mundësisë së diagnozës së gabuar, është pjesë e algoritmit të trajtimit. Në këtë mënyrë, është e mundur të shmanget privimi i pacientëve me COPD/astmë nga bronkodilatorët.

Morfina përdoret shpesh në trajtimin urgjent të edemës pulmonare. Ajo ul ngarkesën e volumit -parangarkesa (zgjerimi venoz) dhe në këtë mënyrë redukton dispnenë, dhe gjithashtu redukton ankthin.
Pavarësisht përdorimit, nuk ka përfundime nga studimet që tregojnë përmirësim të simptomave ose ulje të vdekshmërisë.

Përmbledhje

Edema pulmonare mund të jetë e vështirë të dallohet nga shkaqet e tjera të gulçimit, të tilla si përkeqësimi i SKOM, emboli pulmonare ose pneumoni. Kjo është arsyeja pse një histori e detajuar dhe ekzaminimi fizik është i nevojshëm të rishikohet.

Simptomat përfshijnë dispne, kollë të përkeqësuar, pështymë rozë me shkumë, kollë natën, gulçim kur jeni shtrirë dhe ankth/shqetësim.

Pacienti duhet të ulet drejt.Administrimi i hershëm i oksigjenit dhe nitrateve është vendimtar në trajtim
Duhet të përgatiten pajisjet për reanimim kardiopulmonar.

Literatura:

Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015; 17:544.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18:891.
Renier W, Winckelmann KH, Verbakel JY, et al. Signs and symptoms in adult patients with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med 2018; 25:3.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62:e147.