Dr. Avni Kryeziu, mr.sci
internist-reumatolog
tel. 044 317 322
Acidi urik është produkt i metabolizmit të purineve. Vlerat normale të tij në gjak varirojnë deri në 7 mg/dl tek meshkujt dhe 6 mg/dl tek femrat. Rritja e nivelit të tij mbi këto shifra, rrit riskun për artrite (pezmatim të nyjave) dhe kalkulozë renale (gurë në veshka).
Etiologjia dhe patogjeneza
Rritja në gjak e përqendrimit të uratëve apo si quhet ndryshe, hiperurikemia, rezulton nga mbiprodhimi i urateve në organizëm, ulja e ekskretimit të acidit urik përmes veshkave apo kombinimi i këtyre dy mekanizmave.
Më poshtë janë dhënë disa nga shkaktarët dhe situatat patologjike që shkaktojnë rritjen e urateve në gjak-hiperurikeminë.
1. Mbiprodhimi i urateve,
– Hiperurikemia primare
* Idiopatike
* Zvogëlimi komplet ose jokomplet i Hipoxantin guanin fosforibosiltransferazes
* Aktiviteti i lartë i sintezës së 5-Fosforibozil-1-pirofosfatit
– Hiperurikemia sekondare
* Konsumi (harxhimi ) i tepruar i purinëve
* Çrregullimet limfo dhe mielloproliferative
* Sëmundjet hemolitike
* Psoriaza
* Sëmundja e depozitimit të Glikogjenit, tipi 1,3,5 dhe 7
2. Ulja e ekskretimit të acidit urik
– Hiperurikemia primare
* Idiopatike
– Hiperurikemia sekondare
* Ulja e funksionit renal
* Acidoza metabolike ( ketoacidoza ose acidoza laktike)
* Dehidrimi
* Hipertensioni
* Hiperparatireoidizmi
* Barnat si Ciklosporina, Pirozinamidi, Etambutoli dhe dozat e vogla të salicilatëve.
* Nefropatitë
3. Kombinimi i dy mekanizmave të lartpërmendur
* Përdorimi i alkoolit
* Niveli i ulët i Glykozo-6-fosfatazës
* Niveli i ulët i Fruktozo-1-fosfat-aldolazës
Ekzistojnë edhe disa gjendje apo patologji që e bashkëshoqërojnë shfaqjen e kësaj sëmundje e që besohet se janë predispozitë e saj, siq janë obeziteti (mbipesha), diabeti melit (sëmundja e sheqerit ), hipertrigliceridemia (rritja e yndyrave në gjak), etj.
Sëmundja paraqitet më shpesh tek meshkujt se sa tek femrat dhe atë 13.6 raste në 100 banorë tek meshkujt dhe 6.4 raste në 1000 banorë tek femrat.
Shfaqja e shenjave klinike paraqitet 10 deri 30 vjet pas rritjes së vlerave të urateve në gjak dhe tek meshkujt paraqitet zakonisht në dekadën e 4- 6 të jetës, kurse tek femrat në atë të 6- 8 të jetës. Pothuajse gjithmonë tek femrat shfaqet pas menopauzës.
Për dallim nga sëmundjet tjera reumatike, kjo sëmundje është shumë mirë e trajtuar, por nëse nuk trajtohet drejt dhe me kohë, shkakton artrit kronik me formim të tofeve (tofet janë grumbullim i kristaleve te acidit urik në inde) dhe destruksion të rëndë të nyjave që rezulton në invaliditet.
Mekanizmi i paraqitjes së artriteve akute inflamatore është precipitimi i kristaleve të urateve në lëngun sinovial. Por, kjo nuk është e mjaftueshme për paraqitjen e atakut akut inflamator. Besohet se kristalet e acidit urik janë të mbështjella me apolipoprotein E dhe B të cilat parandalojnë përgjigjen inflamatore.
Gjendjet si mikrotraumat ose fluksi i madh i acidit urik, i zhveshin kristalet nga kjo apo A dhe apo B dhe shkaktojnë përgjigje të shpejtë inflamatore.
I gjithë ky cikël përfundon me shtimin e mediatorëve inflamatorë si Interleukina 1,6,8, TNF-alfa, Prostaglandina E2, Leukotrieni B4, Kininave dhe si rrjedhojë, shfaqjen e një procesi inflamator të vrullshëm (këto substance që i përmenda më lartë, ndërlidhen me procesin e pezmatimit të nyjave nga acidi urik).
Klinika
Ataku i parë i Artritit urik ndodh në dekadën e 4 ose të 5 të jetës. Pothuajse të gjitha ataqet para moshës 50 vjeç, ndodhin tek meshkujt.
Shpërthimi i tij para moshës 30 vjeç, është një formë e rrallë dhe zakonisht lidhet me ndonjë çrregullim enzimatik që shkakton mbiprodhim të purineve ose mund të jetë pasoj e sëmundjeve të veshkave. Në 85–90% të rasteve, ataku fillon në një artikulacion dhe atë në artikulacionin e parë metatarsofalangeal të gishtit të madh të këmbës (Podagra).
Në 3-14 % të rasteve, përfshihen më shumë artikulacione (nyje) dhe sipas shpeshtësisë, artikulacionet që preken më shpesh janë tallokruralët (nyjet rrënjës së shputave), gjunjët, radiokarpalët (nyjat e rrënjës së shuplakave), gishtat dhe bërrylat.
Depozitimi i urateve me pasojë artritin urik, haset shpesh në artikulacionet (nyjat) e dëmtuara më parë si në nyjat Heberden (janë ënjtje të nyjave të gishtave të shuplakave). Në shumicën e rasteve, ataku fillon shpejtë, me ënjtje, skuqje dhe nxehtësi të nyjës.
Dhembjet janë të një intensiteti shumë të lartë sa që të sëmurit i pengon edhe çarçafi mbi nyje. Ndonjëherë mund të shfaqen edhe shenja të përgjithshme të inflamacionit si leukocitozë (shtim i numrit të rruazave të bardha në gjak), temperaturë e lartë trupore si dhe shpejtim i eritrosedimentimit (sediment i rruazave të kuqe të gjakut i rritur ).
Ataku akut i një artriti urik mund të shpërthejë nga përdorimi i diuretikëve (barna që e rrisin punën e veshkave), heparinës intravenoze (bari që e hollon gjakun dhe që jepet në vena), terapisë me proteina të huaja etj.
Pacientët mund të futën në fazën kronike të artritit urik që karakterizohet me përfshirjen e shumë artikulacioneve (shumë nyjave) dhe paraqitjen e tonëve.
Paraqitja e artritit urik me tofe është pasojë e një pamundësie kronike për të eliminuar uratet me shpejtësinë e prodhimit të tyre. Kështu, mbetja e tyre, depozitohet në formë kristalesh në kartilago (kërce), membranat sinoviale (cipat që e mbështjellin sipërfaqen nyjore), tendinë (tetivat e muskujve), etj.
Tofet mund të hasen kudo në inde, por më shpesh ato hasen në helix dhe antihelix të laprës së veshit, në miokard (muskulin e zemrës), në valvula dhe sistemin përçues të zemrës, në pjesë të ndryshme të syrit dhe në laring. Depozitimet e tyre në gishta, shkaktojnë deformimin asimetrik të tyre.
Diagnoza dhe diagnoza diferenciale
Për diagnozën e artritit urik, janë përcaktuar kritere të cilat ndihmojnë për caktimin e saj. Në këto kritere përfshihet triada si artriti akut monoartikular (pezmatimi i shpejtë i një nyje), vlerat e larta të urateve ne gjak (hiperurikemia) dhe përgjigjja e shkëlqyeshme e mjekimit me antimalarik në atakut akut.
Radiografitë (incizimet me Rëntgen) e bëra gjatë fazës akute, evidentojnë vetëm edem (ënjtje) të indeve të buta, pa ndryshime në kocka apo në artikulacione (nyje). Ndryshimet tipike radiografike që shihen në fazën kronike janë erozionet (gërryerjet) në nyje, me buzë sklerotike (të forta), të cilat duken me shfaqjen e tofeve. Mirëpo, këto ndryshime, vështirë mund të diferencohen nga erozionet në artritin rheumatoid.
Urolitiaza (gurët në veshka) dhe nefropatia (sëmundje e veshkave) nga acidi urik, poashtu janë ndërlikim i hiperurikemisë, andaj gjetja e tyre, ndihmon në caktimin e diagnozës. Diagnoza definitive e artritit urik caktohet nga identifikimi i kristaleve të monosodium urateve brendaqelizore (në polimorfonuklarë) në lëngun sinovial ose nga aspirati i tofeve.
Në diagnozën diferenciale me artritin urik, mund të përfshihen këto sëmundje: sëmundja e depozitimit të pirofosfat kalciumit, celuliti, artriti gonokoksik, artriti psoriatic, artriti reumatoid sidomos ai oligo dhe monoartikular, sy. Reiter, sarkoidoza, artriti septik etj.
Mjekimi
Mjekimi i Artritit urik konsiston në:
* Qetësimin e atakut akut sa më shpejtë që të jetë e mundur,
* Parandalimin dhe mjekimin e ndërlikimeve që rezultojnë me krijimin e tofeve dhe destruksionin e nyjave,
* Parandalimin ose mjekimin e patologjive shoqëruese si obeziteti, diabeti mellit, hypertensioni dhe hypertrigliceridemia.
Ataku akut te artriti urik fillimisht kërkon qetësi të artikulacionit të prekur dhe fillimin e terapisë sa më shpejtë për qetësimin e dhembjeve dhe simptomave tjera inflamatore shoqëruese. Nga barërat më të përshtatshme për këtë qëllim janë antiinflamatorët jo steroid, colchicina dhe glukokorikoidët.
Në pacientë tek të cilët diagnoza është e konfirmuar, jepet Indometacini në dozë fillestare 50-75 mg në ditë dhe që vazhdon me 50 mg çdo 6- 8 orë me maksimumin e dozës 200mg/24 orë. Ky mjekim vazhdon 3-4 ditë. Mund të përdoren edhe barërat tjera si Brufen, Naproxen, Diclofen, Piroxicam etj. që janë mjaft të efektshëm por efektiviteti i tyre, varet nga fillimi sa më i hershëm i mjekimit.
Në rastet kur kemi kondërindikacione për terapinë me AIJS dhe kur diagnoza e sëmundjes nuk është e konfirmuar, përdoret Colchicina që është bari mjaft efikas por pak i tolerueshëm. Jepet me dozë prej 0.5-0.6 mg çdo orë derisa: 1. të qetësohen dhembjet, 2. të filloi eventualisht nauzea, vjelljet ose diarea ose derisa 3. pacienti të ketë marrë maksimum 10 doza.
Nëse me 10 doza, çdo orë, nuk qetësohen dhembjet, duhet rishikuar diagnoza. Për t’i ikur ndërlikimeve gastrointenstinale, ky bar mund të jepet intravenoz në dozë 1-2 mg në 20-50 ml. tretje fiziologjike e dhënë për 15-20 min. Nëse nuk qetësohen dhembjet, mund të jepet edhe 1mg pas 6 orësh, por nuk guxon të kalojë 3 mg për 24 orë.
Kundërindikacion absolut për dhënien e colchicinës janë sëmundjet e kombinuara hepato-renale, ulja e filtrimit glomerular nën 25 ml/min si dhe obstruksioni biliar extrahepatik. Glukokortikoidet janë të rezervuara në rastet kur kemi kundërindikacion për dhënien e barnave të përmendura më lartë ose kur ato nuk tregojnë efekt. Prednisoni përdoret në dozë prej 20-40 mg dhe vazhdon 1-2 javë pas qetësimit të simptomave. Prednisoni intrartikular mund të jepet në dozë prej 10-40mg.
Po ashtu mund të jepet edhe Triamcinolon në dozë prej 10 mg. Nëse ataku akut nuk qetësohet me njërën nga këto preparate, atëherë mund të përdoret terapi e kombinuar. Po ashtu në rastet me dhembje të forta, mund të ordinohen analgjetik me efekt shumë të fortë si dhe narkotik.
Profilaksa
Për të parandaluar ataqet e përsëritura të artritit urik, përdoret colchicina në dozë prej 0.5-0.6 mg, 1-3 herë në ditë e cila zvogëlon ataqet deri 75-85%. Personat që nuk e tolerojnë këtë bar, mund të përdorin Indometacin 25 mg, 2 herë në ditë.
Profilaksa në përgjithësi përdoret derisa vlerat e urateve në gjak, të ulen në vlera normale ose derisa ataku akut të mos përsëritet për 3-6 muaj. Profilaksa me cholchicin dhe AIJS frenon ataqet akute inflamatore por jo edhe depozitimin e kristaleve në inde të cilat në mënyrë të vazhdueshme shkaktojnë destruksione.
Për të parandaluar dëmtime të tilla, përdoren barna të quajtura antihiperurikemik që kanë për qëllim, uljen e nivelit të urateve në gjak në vlera nën 6.4 mg/dl. Këtu bëjnë pjesë frenuesit e enzimës xantin-oxidazë, enzimë e cila katalizon oxidimin e hipoxantinës në xantin dhe xantinës në acid urik dhe urikozurikët që nxisin ekskretimin e acidit urik në veshka.
Në grupin e parë bënë pjesë Alopurinoli që fillohet me dozë 100mg dhe vazhdohet me 300-400mg në ditë. Doza maksimale nuk duhet të kalojë 800 mg/24 orë. Kohët e fundit përdoret një preparat i ri i quajtur Flebuxostat i cili ka përparësi pasi ka më pak efekte anësore. Jepet me dozë prej 80-120mg/24 orë.
Prej barnave me veprim urikozurik përdorët Probenecidi i cili fillohet me dozë 500mg, dhe që shtohet 1 gram, dy herë në ditë. Bari tjetër i këtij grupi është Sulfinpyrazone i cili jepet me dozë fillestare 100mg që gradualisht shtohet doza në 800mg, 2 ose 3 herë në ditë.
Poashtu përdoret edhe bari tjetër i quajtur Benzbromarone, i cili është bar mjaft efikas dhe që mund të përdoret edhe në insuficiencën renale të moderuar. Nganjëherë këto barna mund të jepen të kombinuara për të arritur efektet e dëshirueshme.
Përveç terapisë medikamentoze, të sëmurët me artirt urik, duhet edukuar në aspekte tjera si përdorimi i pakët i ushqimeve me përmbajtje purinesh, ulja e mbipeshës, mbajtja nën kontroll e diabetit mellit, hipertrigliceridemisë dhe hipertensionit. Kufizimi i marrjes së alkoolit ose abuzimit me të, është ndër masat parandaluese të artritit urik. /Telegrafi/