Prof.ass.dr. Isuf Bajrami
spec. i mjekësisë emergjente
Në situatën traumatike arresti kardiak zakonisht nuk është pasojë e sëmundjes primare kardiake siç është sëmundja koronare e zemrës me infarkt akut të miokardit. Mjekimin duhet ta drejtoni në njohjen e shkaktarit të arrestit i cili mbështetet në bazë, ose pothuaj se asnjëherë nuk do të keni sukses në ringjallje.
Ky është një grup i posaçëm i pacientëve. Shumë janë të rinj dhe nuk kanë pasur më parë sëmundje koronare të zemrës. Disa prej tyre përfshijnë edhe aktivitetet kriminale (therjet, plagosjet) për këtë me kujdes i evidentoni (pasi që keni shkuar) atë që keni vërejtur në vendin e fatkeqësisë.
Disa nga këta pacient mund të ringjallën nëse mjaft shpejtë mbërrini në vendin e fatkeqësisë dhe i kushtoni kujdes dallimeve në mes arrestit kardiak të zakonshëm. Stopa shumë e ulët e reanimimit te pacientët me trauma në arrest kardiak është e sigurt nga fakti se shumica nga këta pacient shumë kohë kanë qenë hipoksik para se është lajmëruar arresti kardiak. Hipoksija e vazhduar shkakton acidozë aq të rëndë sa që pacienti nuk do të reagoj në tentimet e ringjalljes.
Pacientët të cilët kanë pësuar arrest kardoirespirator për shkak të lëndimit të izoluar të kokës rëndom nuk jetojnë, por këta pacient duhet në mënyrë agresive të reanimohen për arsye se serioziteti i lëndimit nuk mundet çdo herë të caktohet në teren, dhe prandaj nuk mund të parashihni përfundimin e disa pacientëve.(Ata gjithashtu janë donor potencial të organeve). Pacientët që janë në asistoli pas traumës së madhe topitëse janë të vdekur; ata mund të shpallën të vdekur në teren. Fëmijët janë rast i veçantë.
Gjersa disa hulumtime tregojnë rezultate të njëjta të dhimbshme të ringjalljes së fëmijëve në arrest kardiak në teren sikur edhe te të rriturit. Një hulumtim në mbi 700 raste të fëmijëve të cilët janë trajtuar me RKP në teren, është fituar ringjallja prej 25% deri në lëshim nga spitali.
ër këtë mund të jenë shkaktar arsyeja se te fëmijët nganjëherë është vështirë të palpohet pulsi, por aji njësoj është i pranishëm. Në secilin rast, duhet të jeni shumë agresiv në përpjekjet për reanimacion të fëmijëve pa puls palpabil.
Vërejtje
1. Arresti kardiak i cili përcjell traumën rëndom nuk është pasojë e sëmundjes së zemrës.
2. Mos u bazoni vetëm në protokollet ACLS. Protokollet duhet të modifikohen që të ofrohet kompensimi adekuat i volumenit dhe kur indikohet të bëhet dekompresioni i kafazit të kraharorit.
3. Është i domosdoshëm transporti i shpejtë në institucionin kirurgjik. I bëni veprimet në veturën në autoambulancë gjatë kohës së transportit. Mos e harxhoni pa lidhje kohën e dobishme.
4. Pacienti me trauma pa puls kërkon vëmendje për observim primar me qëllim që në prioritetin primar është zbuluar problemi i cili mund të mjekohet.
5. Me qëllim që kjo situatë mirë të vendoset kërkohet numër plotësues i shpëtimtarëve , një vozitës, një person i cili do të ventiloj, një person për dekompresion të gjoksit, dhe një person për diagnozë dhe mjekim të shkaktarit të arrestit.
6. Arresti kardiak te shtatzënat mjekohet njësoj si edhe te pacientët tjerë. Normat e defibrilimit dhe dozat e barnave plotësisht janë të njëjta. Rriten nevojat për lëngje dhe gjatë kohës së transportit duhet sa më shpejtë të jepen 4 L Ringer laktat ose tretje fiziologjike.
7. Pacientët në asistoli pas lëndimit të madh topitës janë të vdekur. Nuk pritet me të drejtë ringjallja.
Plani i përgjithshëm i veprimit
Pasi që keni përcaktuar jo reagimin e pacientit, kufizoni lëvizjet e kurrizit të qafës dhe siguroni rrugën e frymëmarrjes së pacientit. Hapni rrugën e frymëmarrjes duke modifikuar shtypjen e nofullës.
Nëse nuk ka frymëmarrje, jepni dy frymëmarrje të plota. Nëse rruga e frymëmarrjes është e mbyllur, përsëritni shtypjen në nofull tentoni të përsëri ventiloni. Nëse rruga e frymëmarrjes edhe më tej është e mbyllur me trup të huaj, mundohuni ta pastroni me gishtërinj ose me laringoskop dhe sukcion. Do të ju nevojitet ndihma në kufizimin e lëvizjes së unazave të qafës. Nëse kjo është joefikase, tentoni me shtypje të barkut (pacienti duhet të jetë në bazë të fortë).
Në rast të lëndimit të shtuar të palcës kurrizore ekziston mundësia e dëmtimit të mëtejme e palcës kurrizore, por kjo është me më pak brengë pasi që pacienti vdesë për shkak të ngufatjes së rrugës së frymëmarrjes(situatat e mundimshme kërkojnë masa të sakrificës). Nëse edhe më tutje jeni të pasuksesshëm, mund të provoni me krikotireoideotomin ose ventilacionin translaringeal (nëse jeni të ushtruar për këtë dhe protokollet e lejojnë kët veprim).
Nëse rruga e frymëmarrjes nuk është e mbyllur, jepni dy frymëmarrje të plota dhe provoni pulsin. Nëse nuk kemi puls palpabil, duhet të filloni me reanimimin kardiopulmonal (CPR) dhe përgatituni për transport urgjent. Lejoni dy kolegë nga ekipi të bëni CPR deri sa ju ta sillni monitorin dhe i vendosni quick-look pllakat. Nëse keni fibrilacion ventricular, defibriloni me 200 watt/seku lëndimit të madh topitës janë të vdekur.
Nuk pritet me të drejtë ringjallja (ose shfrytëzoni rekomandimet e prodhuesit të defibrilatorit bifazik). Përsëritni dy herë (duke rritur mbushjen për 100 watt/sec. çdo herë) nëse nuk keni pasur sukses.
Nëse është prezente asistolia ose PEA ose nëse fibrilacioni ventrikular menjëherë nuk është konvertuar në ritëm me puls palpabil, shpejtë vlerësoje dhe shëroje shkaktarin e arrestit të pacientit. Nëse është e mundur, këtë duhet ta bëni në veturën e ndihmës së shpejtë gjatë kohës së transportit. Përcillni BTLS e ekzaminimit primar të cilin e përcillni te secili pacient.
Veprimet
1. Vendosni dhe mbani kontroll të rrugës së frymëmarrjes (nëse është e mundur me ndihmën e tubusit endotraheal) dhe ventiloni me 100% oksigjen. Derisa dy shpëtimtarët tjerë e bëjnë kompresionin e kafazit të kraharorit, ju duhet sistematikisht ti kërkoni shkaktarët e arrestit të cilët mund të përmirësohen.
2. Kërkoni problemet me frymëmarrje si shkaktarë të arrestit. Përgjigjja në pyetjet vijuese do të ju mundësoj të njihni cilatdo probleme me frymëmarrjen të cilat mund të jenë shkaktarë ose faktor shoqërues.
Shikoni qafën:
1. A janë venat e qafës të zbrazëta ose të zgjeruara?
2. A është trakeja në linjë të mesme?
3. A kemi të fakte për lëndim të indeve të buta në qafë?
Shikoni kafazin e kraharorit:
1. A lëvizë kafazi i kraharorit simetrikisht në çdo tentim të ventilacionit?
2. A kemi lëndime të kafazit të kraharorit (plagë shpuese, hematome, segmente jostabile)?
Me duar kontrolloni kafazin e kraharorit:
a. A kemi segmente jostabile?
b. A kemi krepitacione?
c. A kemi prani të emfizemit subkutan?
Dëgjoni kafazin e kraharorit
1. A i kemi në të dy anët prezente zhurmat e frymëmarrjes
2. A janë zhurmat e frymëmarrjes të njëjta?
Nëse zhurmat e frymëmarrjes nuk janë të njëjta, perkutoni kafazin e kraharorit. A është ana me zhurma të papranishme ose me zhurma të zvogëluara hiperrezonante ose të shterura. Nëse është intubuar, a është tubusi TE tepër thellë?
Nëse venat e qafës janë zgjeruar, tonet e qetësuara në një anë të gjoksit me trakenë janë spostuar në anën e kundërt të lëndimit dhe ekziston hiperrezonanca në perkusion të anës së atakuar, pacienti sigurisht ka pneumotoraks tenziv. Vendosja jo e drejtë e tubusit ET mund të shkaktoj zhurma jo të njëjta të frymëmarrjes e mund të jenë edhe të dëmshme për pacientë, pasi që vetëm një krah i mushkërive mund të ventilohet.
Çdo herë duhet të kontrolloni pozitën e TE para se të vendosni diagnozën e pneumotoraksit tenziv. Pneumotoraksi tenziv kërkon dekompresion me gjilpërë (nëse jeni të detyruar dhe këtë e lejojnë protokollet). Menjëherë thirrni mjekun përgjegjës që të merrni lejen për dekompresion. Vazhdoni hiperventilimin me oksigjen 100%. Mos e ndërpritni kompresionin e kafazit të kraharorit deri sa nuk e fitoni pulsing palpabil, dhe nëse keni gjetur shkaktarin – gjithnjë mund të ketë edhe shkaktarë tjerë të arrestit.
Problemet tjera me frymëmarrje (plaga e tërhequr e kafazit të kraharorit, gjoksi jostabil, pneumotoraksi ) të mjekohen në mënyrë adekuate me intubim ET dhe ventilacion me rrjedhe të lartë të oksigjenit. Njëherë kur e keni intubuar pacientin, nuk duhet më ta mbyllni plagën tërheqëse të gjoksit dhe as të mos vendosni stabilizim nga jashtë për kafazin e kraharorit jostabil. Mbani mend se ventilacioni me presion pozitiv mundet pneumotoraksin e thjeshtë ta transferoj në tenziv.
Tani kur pacienti ka rrugë adekuate të frymëmarrjes dhe ventilohet, mund të koncentroheni në sistemin cirkulator. Vendosni quick-look pllakat dhe përsëri caktoni ritmin. Nëse edhe më tutje është prezent fibrilacioni ventrikular defibriloni edhe një herë me 360 deri 400 watt/second (ose zbatoni rekomandimet e prodhuesit për defibrilator bifazik) dhe përcillni protokollet standarde për ACLS që të vendosni ritmin kardiak deri sa ju vazhdoni ekzaminimin. Nëse vija IV nuk është vendosur, epinefrinen mund ta jepni përmes tubusit ET.
Të gjitha këto manovra mund të bëhen gjatë kohës së transportit. ACLS protokollet zbatohen te të gjithë pacientët me fibrilacion ventrikular ose asistoli (pa marr parasysh shkaktarin), por mos e humbni kohën në vendin e fatkeqësisë përveç vendosjes së rrugës së frymëmarrjes. Posa të vendoset vija IV, shpejt jepni dy litra Ringer laktat.
Edhe një herë, mos u vononi në vendin e fatkeqësisë – të gjitha veprimet përveç vendosjes së rrugës së frymëmarrjes duhet të bëhen gjatë kohës së transportit.
Shoku hemorragjik është shkaktari më i shpeshtë cirkulator i arrestit kardiopulmonal traumatik. Nëse nuk kemi gjakderdhje të jashtme, pacienti me kujdes do të ekzaminohet në kërkim të gjakderdhjes së brendshme.
Kur një herë vendoset aktiviteti elektrik, prapë kontrollohen venat e qafës. Venat e zbrazëta me aktivitet elektrik shkojnë në favor të shokut hipovolemik (sindroma e zemrës së zbraztë). Mundohu t’i vendosni dy vija të gjera IV në veturë. Kjo është një prej situatave në të cilat gjithashtu mund të shfrytëzoni rrobat anti-shok.
Nëse gjatë kohës së ekzaminimit të kafazit të kraharorit konstatoni zhurma të qeta të frymëmarrjes në të njëjtën anë ku është edhe matiteti në perkusion, kjo shkon në favor të hemotoraksit të asaj shkalle sa që do të jetë i pranishëm edhe shoku.
Gjakderdhja e dukshme, distenzioni i abdomenit, frakturat multiple, ose pelviku jostabil gjithashtu vërtetojnë volumen jo të mjaftueshëm. Nëse ekziston cilado prej këtyre situatave, duhet të parashikoni se arresti është pasojë e shokut hemorragjik. Shpejt transportoni me infuzion të shpejtë me dy litra Ringer laktat.
Nëse janë venat e zgjeruara e trakeja është në linjën e mesme zhurmat e frymëmarrjes janë të njëjta, duhet të dyshoni në tamponadën e perikardit ose miokardit. Tentoni t’i vendosni dy vija të mëdha IV, sa më shpejtë mundohuni të mbërrini në repartin e mjekësisë urgjente.
Shoku elektrik krijon situatë të veçantë. Zakonisht prezantohet me fibrilacion ventrikular. Arresti kardiorespirator si pasojë e shokut elektrik mirë reagon në ACLS protokollin nëse keni mbërri para se është shfaqur acidoza e rëndë. Acidoza e rëndë shpejtë mund të zhvillohet, duke e bërë përfundimin gjithnjë e më të rëndë. Mos harroni t’i kufizoni lëvizjet e unazave.
Viktima me tension të lartë elektrik në shok shpesh bie nga teli me tension ose është hedhur disa metra për shkak të spazmit muskulor të forcës i cili është i lidhur me shok. Bëhuni i sigurt se pacienti më nuk është në kontakt me burimin e energjisë. Mos u bëni viktimë! /Telegrafi/