Prof. dr. sci. Cen Bytyçi,
ortoped, traumatolog
tel. 044 118 590
Shputa e shtrembër (Pes equinovarus congenitus, PEVC) pas dislokimit kongjenital të kërdhokullave është anomalia më e shpeshtë e sistemit muskuloskeletor. Ka incidencën 2 raste në 1000 të lindur gjallë. Në gjysmën e rasteve është bilateral, kurse dy herë më shpesh takohet te djemtë se sa te vajzat. Me anë të ekzaminimit ekografik intrauterin PEVC, rrallëherë mund të detektohet para javës së 16-të të gestacionit (Ponseti 2005). Ekzaminimi ultrasonografik ka rëndësi në zbulimin e ko-morbiditetit dhe përgatitjen për trajtim të hershëm.
PEVC te i porsalinduri dhe rezultati pas trajtimit konservativ
Etiologjia dhe patologjia
Biologjia: Pes equinovarusi nuk është një anomali embrionale. Normal shputa në zhvillim kthehet në pes equinovarus gjatë tremestrit të dytë të shtatzënisë. Ajo është vërejtur së pari herë kur ekstremiteti fillon të lëvizë në fetus. Përmes ekzaminimit ekografik pes equinovarusi rrallëherë është detektuar para javës së 16 të gestacionit. Te pes equinovarusi i fetusit, ekzistojnë ndryshime në pozitën dhe formën e kockave tarzale, në ligamente, tendine dhe muskuj. Të njëjtat ndryshime janë vërejtur dhe te i porsalinduri me pes equinovarus.
PEVC te fëmija i moshës 16 ditëshe dhe pas shërimit në moshën 5 vjeçare, pamja klinike dhe radiologjike në dy projeksione
Dallojmë dy tipe të pes equinovarus congenitus: PEVC tipik dhe PEVC teratogjen. PEVC tipik karakterizohet me praninë e të gjitha pjesëve të skeletit të shputës dhe është i ndryshuar vetëm forma dhe pozita e tyre, pra shputa është e deformuar. Ky tip i PEVC karakterizohet me prognozën relativisht të mirë sepse reagon mirë në trajtim, me dallim nga PEVC teratogjen, te i cili janë të pranishme dhe anomali tjera shoqëruese të sistemit muskuloskeletor si spina bifida, arthrogrypoza dhe të skeletit të shputës dhe kërcirit të shfaqur gjatë organogjenezës (PEVC për shkak të malformacionit). Shkaku i PEVC teratogjen është në kombinimin e pa përshtatshëm të kromozomeve që e determinojnë paraqitjen e deformimit. Faktorët gjenetik duket se janë përgjegjës në afro 10% të fëmijëve me PEVC. Hulumtimet e fundit ultrastrukturale dhe histokimike të Handelsmanit sugjerojnë për shkaktarin neuromuskular në paraqitjes së PEVC.
Pamja klinike
Deformiteti i shputës duket që në lindje, ndërsa ekzistojnë shkallët e ndryshme të intenzitetit të deformitetit.
Deformiteti përbëhet nga disa komponente:
Ekvinusi (equinus), deformimi te i cili shputa gjendet në pozitën e fleksionit plantar, kështu që gjatë ngarkesës vëtëm pjesa e përparme e shputës prek dyshemenë.
Varusi (varus), inverzioni i shputës, pra ulja e buzës së jashtme të shputës dhe ngritja e buzës së brendshme.
Aduktusi (adductus), pjesa e përparme e shputës, pra metatarzusi me gishtërinjtë është i drejtuar kah boshti medial sagital i trupit ashtu që me pjesën e pasme formon këndin e hapur medialisht (nga brenda).
Ekskavatus (excavatus) pjesa e përparme e shputës në raport me pjesën e pasme është e drejtuar në drejtim plantar, pra kemi theksim të harkut normal longitudinal të shputës.
Rotacioni i brendshëm i pjesës distale të kërcirit, është komponentë jokonstante e deformitetit.
Shkalla e deformimit të shputës sillet nga e lehtë deri te shumë e rëndë. Prandaj detyrë e parë është që të vlerësohet se deformimi është struktural ose kemi të bëjmë me pozitën e shputës që është kushtëzuar me pozitën e keqe intrauterine. Ecja është e mundur vetëm duke e hedhur njërën shputë mbi tjetrën, ose në mënyrë harkore duke bërë gjysmërreth. Ecja është e joelastike. Sipërfaqja mbështetëse e shputës është e zvogëluar, qendra e ngarkesës së trupit është e ç’vendosur nga përpara, gjë që kompensohet me lordozën lumbale të theksuar. Kjo më vonë çon në ndryshime degjenerative artrotike të kërdhokullave dhe kolonës lumbosakrale.
Trajtimi i PEVC
Qëllimi i trajtimit të PEVC është të zvogëlohen ose të eliminohen në tërësi komponentët e deformimit të shputës në mënyrë që i sëmuri të ketë shputën e vet plotësisht funksionale, të pa dhembshme, plantigrade, me mobilitet të mirë dhe pa kallozitete dhe që mos të ketë nevojë të mbathë këpucë të veçanta.
Principet e përgjithshme të trajtimit që mund të aplikohen shumë lehtë që në ditët e para të jetës përfshinë korrigjimin e kujdesshëm pasiv të deformitetit, ruajtjen e korrigjimit dhe mbikëqyrja e fëmijës deri në mbarimin e rritjes.
Shumica e ortopedëve është dakorduar se trajtimi fillestar i PEVC duhet të behët në mënyrë jo operatore (konzervative). Metodë e preferuar është ajo me ushtrime korrigjuese dhe aplikim të gips imobilizimit në intervale javore sipas metodës së Ponsetit. Metoda më pak të favorizuara janë përdorimi i shinave të Denis Browne, zgjatjes dhe shiritave adheziv dhe fizioterapia. Programi i ushtrimeve korrigjuese përfshinë korrigjimin e të gjitha elementeve të deformimit, aduksionit të pjesës së përparme të shputës, varusit dhe ekvinusit të pjesës së pasme të shputës.
Pozita e korrigjuar mbahet me anë të shiritave adheziv. Veprimi i tillë kryhet gjithnjë derisa nuk arrihet që shputa të dorziflektohet dhe evertohet mbi pozitën neutrale. Aplikimi i sforcuar i fleksionit dorzal të shputës në aplikimin e hershëm të gips imobilizimit është i rrezikshëm sepse mund të vjen deri te lakimi i shputës në nyjet e mesme tarzale, prandaj paraqitet shputa konike (Rocker-bottom foot).
Esenca e mjekimit të hershëm konservativ të PEVC është korrigjimi (drejtimi) gradual dinamik i shputës duke siguruar rritjen e pa penguar të shputës duke siguruar rritjen e pa penguar të shputës dhe theksimin e barazimit të forcës konvergjente dhe divergjente raporti i të cilave është i çrregulluar te PEVC, në dobi të forcave konvergjente të anës mediale. Prandaj mjekimi i hershëm konservativ i PEVC në rend të parë bëhet me korrigjimin manual, pastaj korrigjimin me anë të shiritave adheziv (Robert-Jones). Mënyra statike e mjekimit me fasho allçi gjithnjë e më shumë po braktiset, sidomos në mjekimin e hershëm të PEVC. Në rastet e equinusit rezistent indikohet tenotomia perkutane . Ekzaminimi rëntgenologjik i këndit talokalkanear shërben për verifikimin e sigurt të korrigjimit të deformitetit. Mjekimi i mëtejmë pastaj vazhdohet me shinën e Dennis-Brown të lidhur me sandale dhe ka për qëllim ruajtjen e pozicionit të korrigjuar.
Mjekimi operativ
Indikacion për mjekimin operativ është prania e deformitetit rezidual dhe pamundësia e ruajtjes së pozitës së kënaqshme të korrigjuar. Sipas Salterit afro 60% të rasteve me PEVC të trajtuar në moshën e hershme në mënyrë jo operative me metodat e lartë përmendura reagojnë mirë në trajtim brenda tre muajve të parë, kurse në materialin tonë rezultati i kënaqshëm funksional ka rezultuar në 84% të shputave që janë trajtuar në mënyrë konservative.
Principi i trajtimit konservativ sipas Ponsetit
Tenotomia perkutane nën anestezion lokal dhe rezultati i shërimit korrekt përfundimtar
Denis-Browne ortoza
Rezultatet e dobëta në trajtimin konzervatin (manipulativ) të PEVC në shumë klinika tregojnë se përpjekjet për korigjim kanë qenë joadekuate ose teknika e korrigjimit ka qenë e gabuar. Pjesa tjetër 40% janë rezistente në këto metoda dhe për pasojë, në rrethana të tilla vazhdimi i trajtimit konzervativ çon në korrigjimin jo të plotë të deformimit dhe deformimi rekurent. Në këto raste të PEVC rezistent, është më mirë të bëhet ndërhyrja operative në korrigjimin e indeve të buta në të gjitha tetivat dhe kontrakturat nyjore në këtë kohë se sa të pritet për intervenim operativ sepse më vonë ndërhyrja operatore është më e madhe kurse rezultati i saj më pak i kënaqshëm. Rastet e PEVC të lëna pasdore dhe ato rekurente gjithmonë kërkojnë trajtim operativ, përmasa e të cilit varet nga shkalla e pranisë së komponentave të ndryshme të deformitetit rezidual.
Në përgjithësi, operacionet në indet e buta (siç është kapsulotomia, zgjatja e tetivave, transpozicioni i tetivave) janë efektive në pesë vitet e para të jetës, por bëhen më pak efektive në fëmijët më të vjetër për shkak të formës gjithnjë e më shumë abnormale të kockave. Për këtë arsye te fëmijët më të vjetër, operacionet kockore (siç janë artrodeza e nyjës subtalare dhe mediotarzale), zakonisht janë të domosdoshme në mënyrë që të korrigjohet çdo deformitet rezidual, por është më mirë të shtyhet deri në moshën afro dhjetë vjeçare.
Kohët e fundit është theksuar se operacionet e hershme të vogla (minor operation) për PEVC në moshën tre mujore, dukshëm ka zvogëluar numrin e rasteve rekurente të rishfaqshme) dhe është faktor i rëndësishëm në përmirësimin e rezultatit të përgjithshëm të trajtimit për këtë anomali të rëndësishme kongjenitale siç është tenotomia subkutane sipas Ponsetit. /Telegrafi/