Mr. sci. Salih Grajçevci,
kirurg i fëmijëve
tel. 044 233 431
Edhe pse kanë kaluar më shumë se 100 vite të kërkimeve dhe hulumtimeve, shumë aspekte të kriptorkizmit nuk janë mirë të definuara dhe ngelin të diskutueshme. Kriptorkizmi i patrajtuar qartazi ka ndikim të dëmshëm në testis gjatë tërë kohës.
Testiset janë gjëndra mashkullore që shërbejnë për prodhimin e qelizave seksuale mashkullore, ato janë edhe gjëndra me sekretim të brendshëm, sepse tajojnë hormone seksuale mashkullore.
Testisi shtrihet në një qese (skrotum) është organ çift, me formë elipsoide i shtypur anash. Gjatësia e tij është rreth 4.5 cm, gjerësia 3 cm, kurse trashësia 2 cm.
Epididymis – është organ çift, i gjatë i cili zhvillohet në mënyrë të veçantë e pastaj bashkohet me testisin.
Me fillimin e diferencimit seksual, testisi fetal fillon prodhimin e hormoneve seksuale te cilat janë të përfshira në kontrollimin e lëshimit të gonadave. Përgjithësisht, kriptorkizmi haset në 3% të fëmijëve maturë, duke zbritur në 1% në djemtë me moshë 1 vjeçare. Rreth 30% të prematurëve meshkuj do ta kenë një testis të pazbritur.
Faktorët predisponues përfshijnë prematuritetin, peshën e ultë të lindjes, binjakët dhe ekspozimi i nënës me estrogjene gjatë tremujorit të parë të shtatzënisë. Shkalla e incidencës 7 % është parë te djemtë vëllezër me testis të pazbritur.
Te fëmijët matur me kriptorkizëm në lindje, lëshimi spontan raportohet të ngjan në 50–70 %, zakonisht në moshën 1-3 muaj, kurse në periudhën 6–9 muaj është shumë i rrallë. Lëshimi spontan pas vitit të parë të jetës është pak i besueshëm.
Faktori gjenetik dhe faktori i ambientit
Cilado anomali në kontrollin hormonal ose procesin anatomik në zbritjen normale testikulare, do të shkaktojë kriptorkizëm. Defektet hormonale në INSL3, MIS ose veprimet androgjene janë identifikuar rrallë, duke sugjeruar se anomalitë mekanike janë më të zakonshme.
Dështimet mekanike të lëshimit të testisit besohet të kenë prejardhje nga funksioni i papërshtatshëm i gubernakulumit, arteria e shkurtër spermatike, unaza ose kanali i ngushtë inguinal, adhezionet abnormale ndërmjet testisit fetal dhe indit retroperitoneal, hiperaktiviteti i muskulit kremaster, ose disa abnormalitete tjera anatomike.
Patofiziologjia
Që testisët të zhvillohen normalisht është e nevojshme që të jenë të vendosur në qesen e herdheve (skrotum). Vetëm tek pozita ortotopike e tyre në skrotum, është i siguruar rregullimi i temperaturës dhe qarkullimit të gjakut. Ata nuk e përballojnë nxehtësinë e madhe dhe luhatjet e temperaturës, përndryshe menjëherë spermatogjeneza në masë të madhe kompromitohet.
Kriptorkizmi mund të jetë një variantë e hypogonadizmit hypogonadotropik. Vala normale iniciale e gonadotropinës postnatale në 60-90 ditë, mungon ose vonohet në disa djemë me kriptorkizëm. Pa këtë valë, qelizat e Leydig-ut nuk do të proliferojnë, testosteroni nuk do të rritet, dhe qelizat gjerminative nuk do të maturohen. Pra, mund të rezultojë infertiliteti.
Klasifikimi
Klasifikimi më i përdorshëm është nëse testisët palpohen gjatë ekzaminimit fizikal. Nëse nuk palpohen, testisët mund të jetë intra-abdominal ose të mungojë fare. Nëse palpohet, testisi mund të jetë i pazbritur, ektopik, ose retraktil.
Testisët jopalpabil ndeshen në përafërisht 10-20 % të atyre që kanë kriptorkizëm. Testisi që mungon mendohet se ngjan nga një krizë vaskulare perinatale. Kjo me gjasë është një rast i vonuar gjestacional sepse shumica e testisëve janë gjetur nën unazën e brendshme inguinale. Vetëm 20-30 % të testisëve jopalpabil mungojnë gjatë eksplorimit kirurgjik.
Testisi inguinal. Kjo është pozita më e shpeshtë e ngecjes së testisit. Testisi mund të ngec në pjesën e sipërme ose të poshtme të kanalit inguinal.
Testisi intraabdominal. Shpesh është i lokalizuar disa cm afër anulusit të brendshëm të kanalit inguinal.
Testisi retraktil. Testisët retraktilë besohet të ngritën prej skrotumit për shkak të refleksit tepër aktiv të kremasterit dhe dështimit të kapjes komplete të polit të poshtëm të testisit për skrotumi me anë të gubernakulumit. Përmes këtij aksioni normal muskulor, testisët spontanisht mbahen lartë gjatë periudhës së stimulimit. Testisët e këtillë zakonisht zbresin brenda skrotumit gjersa fëmija fle ose relaksohet, si në një vaskë të ngrohtë.
Testisi ektopik. Testisi nuk ndodhet në rrugën e tij normale të lëshimit dhe është ndalur në vend atipik.Testisi ektopik kalon anulusin e jashtëm inguinal dhe pastaj keqorientohet përgjatë rrugës normale të testisit. Haset 3 deri 5 %.Testisin mund ta hasim në regjionin femoral, suprapubik, perineal, pubo-penil, më shpesh janë të lokalizuar në xhepin inguinal superficial (rreth 75 %).
Anorchia (mungesa e testisit). Anorhia raportohet të ngjajë në 3.3%-5.2 % të djemve të operuar nga kriptorkizmi. Rrallë, një testis mund të dështojë të zhvillohet, më shpesh në të djathtë dhe nganjëherë i shoqëruar me agjenezën ipsilaterale të veshkave dhe ureterit. Vas deferens te këta pacientë është zakonisht hypoplastik dhe përfundon verbërisht tek anulusi i brendshëm inguinal. Skrotumi ipsilateral është shpesh i pazhvilluar.
Ndryshimet që pëson testisi në kriptorkizëm
Efektet e temperaturës. Për shkak të temperaturës së lartë në testisin që ka ngecur krijohen ndryshime degjenerative. Krijohen ndryshime degjenerative të epitelit gjerminativ, si pasojë e temperaturës së lartë. Zhvillimi i qelizave të Leydig-ut dhe të Sertolit në 6 muajt e parë është normale.
Efektet endokrine. Gonadotropinat dhe testosteroni te retenca e testist janë nën nivelin normal. Si pasojë e kësaj që thamë më sipër qelizat e Sertolit dhe qelizat e Leydig-ut janë abnormale.
Efektet histologjike.
– Ndryshimet e pakta mikroskopike (ndryshimet morfologjike) në vitin e 1-2 të jetës.
– Ndryshimet mesatare mikroskopike (shenjat e dukshme mikroskopike të degjenerimit) në vitin e 3 dhe 4 të jetës.
– Ndryshimet e theksuara mikroskopike (atrofi klinike e testisit) në vitet 5-7 të jetës.
Fertiliteti. Kjo aftësi është e ulur te ata që vuajnë nga kriptorkizmi. Pacientët që kanë një testis të palëshuar kanë sasi më të vogël të spermës, kualitet të ulët të spermës dhe shkallë të ulët të fertilitetit. Kah mosha 12-15 vjeçare, në testis krijohen ndryshime të pakthyeshme. Autorët e ndryshëm, indikojnë rolin e madh që luan intervenimi në kohën e duhur, pasi që shkalla e fertilitetit ka lidhje direkte me datën e hershme të operacionit.
Malinjiteti. Tek kriptorkizmi malinjiteti haset nga 3.5 %-11.6 %. Tek testisi që ka ngecur në lëshim është 3.6-7.4 herë më i shpeshtë malinjiteti sesa tek testisi i lëshuar me kohë. Sa më lartë që ka ngecur testisi, aq më e madhe është incidenca e malinjitetit. Malinjiteti është i lidhur me kohën e intervenimit kirurgjik. Disa autorë rekomandojnë intervenimin kirurgjik para vitit të 10-të të jetës për të redukuar rrezikun e neoplazmës invazive testikulare të mëvonshme.
Torzioni. Shkaqet mund të jenë nga jo obliterimi i procesusit vaginal apo nga inserimi jo i drejtë i gubernakulumit. Më tepër paraqitet në vitet e para të jetës. Mund të shkaktojë abdomen akut nëse testisi ndodhet në abdomen.
Trauma dhe faktorët psikologjik. Testisi i ngecur në kanalin inguinal është i rrezikuar nga traumat direkte si psh. aktivitetet sportive, rripi etj. Është problem psikologjik kur fëmiu bëhet i vetëdishëm (skrotumi i zbrazët ) e sidomos kur krijohet mosha dhe aftësia e fekondimit është e ulur (sterilitet).
Hernia inguinale. Processus vaginalis normalisht obliterohet pas lëshimit të testisit. Nëse kjo nuk bëhet, atëherë retencën e testisit e shoqëron hernia. Hernia inguinale haset prej 90%-97.6%. Preferohet që njëkohësisht kur bëhet orchidopexy të bëhet edhe herniotomia.
Diagnoza
Kriptorkizmi zakonisht diagnostikohet gjatë ekzaminimit të të porsalindurit. Njohja e kësaj gjendje, identifikimi i anomalive shoqëruese, vlerësimi i duhur diagnostik dhe intervenimi kirurgjik me kohë, janë shkallë të rëndësishme në parandalimin e pasojave.
Procedurat që më së shpeshti përdoren për diagnostikim janë:
* Ekzaminimi fizikal
* Ultrasonografia abdominale dhe inguinale
* Tomografia e kompjuterizuar
* Rezonanca magnetike
* Laparoskopia (testisi intraabdominal)
Trajtimi i kriptorkizmit
Trajtimi hormonal. Trajtimi hormonal është i bazuar në hipotezën e diskutueshme se boshti hypothalamic – pituitar – gonadal është deficient te fëmijët me kriptorkizëm.
Ekzistojnë dy tipe (protokolle) të trajtimit hormonal: hCG dhe GnRH (gonadotropin ose luteinizing hormone-releasing factor, ose LHRH).
* hCG- Human chorionic gonadotropin. Ky hormon stimulon prodhimin e steroideve gonadale përmes stimulimit të qelizave të Leydig-ut të prodhojnë androgjene. Ekzistojnë standarde të ndryshme të dozimit: ato ndryshojnë prej 100 UI për kg në interval 4-5 ditësh për 4 javë, gjerë në 1000 UI /javë për 2 javë.
* Gonadotropin-releasing hormone. Analog agonist i GnRH siç është nafarelin-a ose buserelin-a, stimulojnë lirimin e gonadotropineve pituitare, LH dhe FSH, që rezulton në rritjen e përkohshme të steroidogjenezës gonadale .
Ky hormon është në përdorim si spray nazal, por i aprovuar për trajtim të kriptorkizmit vetëm në Evropë.
Trajtimi kirurgjik
Trajtimi kirurgjik mbetet mënyra më e shpeshtë e trajtimit të kriptorkizmit. Intervenimi i hershëm kirurgjik (koha optimale) do të prevenojë degjenerimin e qelizave gjerminative gjatë fëmijërisë, duke prirë në përmirësimin e fertilitetit dhe uljen e malinjitetit.
* Plasimi i suksesshëm i testisit në skrotum në mënyrë kirurgjike është i bazuar në principet e përshkruara nga Bevan-i me 1899.
* Kjo përfshin mobilizimin adekuat të testisit dhe vazave spermatike, ligimin e qeses herniale përcjellëse dhe fiksimin adekuat të testist në skrotum.
* Janë përshkruar shumë teknika operative nga shumë autorë.
Sot më së shumti përdoret teknika sipas Shoemaker-it (1931) si dhe për testisët intraabdominal teknika sipas Fowler stephens (1959), si dhe laparaskopia.
Përfundimi – Zbritja testikulare dhe testisi i pazbritur (kriptorkizmi ) mbesin enigma, edhe pse njohuritë për të dy këto procese kanë avansuar në mënyrë të konsiderueshme në 20 vitet e fundit.
Sidoqoftë, ideja se pozita e testisëve dhe fiziologjia e testisëve mund të kërkojnë tretman të veçantë, kërkon një konsideratë të kujdesshme.
Në lidhje me referimin ndaj synimit final të fertilitetit, kompleksi i testisit të pazbritur mund të ndahet brenda dy kategorive:
1. Mirë i zhvilluar: faktorët mekanik ose hormonal parandalojnë zbritjen, dhe malpozicioni krijon dëmtime sekondare në parenkimën e testisit.
2. Primary disgjenik: Për shkak se malpozicioni është shkaktuar nga një çrregullim themelor, nuk mund të pritet funksioni normal me fertilitet, pavarësisht nga terapia.
* Në moshën 6 muajshe, pacientët me kriptorkizëm do të duhej të evaluohen nga një kirurg pediatrik, i cili do të ndihmonte në diagnozën dhe trajtimin.
* Terapia për testisin e pazbritur do të duhej të fillonte ndërmjet moshës 6 muajshe dhe 2 vjeçare dhe konsiston në trajtimin hormonal ose kirurgjik. Suksesi i cilës do formë të trajtimit varet nga pozita e testisit në kohën e diagnostikimit.
* Intervenimi i hershëm kirurgjik do të prevenojë degjenerimin e qelizave gjerminative gjatë fëmijërisë, duke prirë në përmirësimin e fertilitetit dhe uljen e malinjitetit. /Telegrafi/