Studimet kanë treguar se njerëzit që vuajnë nga diabeti janë dy herë më tepër të rrezikuar nga sëmundjet paradontale se ata që nuk vuajnë. Parandalimi dhe kontrollimi i sëmundjeve paradontale, patjetër duhet që të konsiderohet si pjesë integrale e kontrollit të diabetit.

Esat Hetemi, Agron Shabani, Blerim Tafilaj
Fakulteti i Mjekësisë, Departamenti: Stomatologji

Rezyme
Parodontopatia është sëmundje progresive multikauzale e aparatit mbështetës të dhëmbit të cilin e përbëjnë gingiva, kocka alveolare, periodonciumi dhe çimentoja e rrënjës së dhëmbit. Parodontopatia bën pjesë ndër sëmundjet më të përhapura të njerëzimit. Varësisht se në cilën pjesë të aparatit mbështetës lokalizohet procesi patologjik, në gingivë apo edhe në pjesët tjera, këto procese trajtohen si gjingjivite apo si parodontopatia. Etiologjia e parodontopatisë është me origjinë bakteriale, mirëpo studimet kanë treguar se ekzistojnë edhe faktorë të tjerë të cilit ndikojnë në shfaqjen e kësaj sëmundje por gjithmonë në lidhshmëri me faktorin mikrobiologjik (pllakun dental). Ndër këta faktorë është edhe Diabeti ku sëmundjet e parodonciumit rangohen si komplikacioni i gjashtë me radhë i diabetit.

Në 20 vitet e fundit, studimet kanë treguar se njerëzit që vuajnë nga diabeti janë dy herë më tepër të rrezikuar nga sëmundjet paradontale se ata që nuk vuajnë, ndërsa në pacientet me diabet të moderuar nuk është gjetur ndonjë dallim sinjifikant mbi shëndetin e parodonciumit ndaj atyre që nuk vuajnë nga diabeti mbi shfaqjen e sëmundjeve parodontale. Studimet gjithashtu kanë treguar se parandalimi dhe kontrollimi i sëmundjeve paradontale, patjetër duhet që të konsiderohet si pjesë integrale e kontrollit të diabetit. Kjo për arsye se kontrolli i metabolizmit (kontrolli i glikemisë ose i nivelit të sheqerit ne gjak) tek diabetikët mund të komplikohet nga rezervuari i baktereve anaerobe gram negative, të cilat stacionohen në xhepat gjingival duke shkaktuar infeksion dhe shkallë të dobët të inflamacionit në organizëm. Kjo është arsyeja pse mënyra e lidhjes mes sëmundjeve parodontale dhe diabetit shpesh referohet si lidhje bidirekcionale.

Qëllimi i studimit është hulumtimi i ndikimit të diabetit në paradoncium si dhe krahasimi i të sëmurëve parodontopatik me diabet dhe i atyre pa diabet, përshkrimi dhe determinimi i mekanizmit të intereaksionit mes diabetit dhe sëmundjeve parodontale, se si diabeti ndikon në organizëm dhe kavitetin oral, lidhjen imunobiologjike të sëmundjeve parodontale dhe diabetit, efektet e rritjes së nivelit të glukozës në gjak në nivel të parodonciumit dhe mënyrat e trajtimit të sëmundjeve parodontale.

Hyrje
Termi sëmundjet parodontale është term gjenerik me të cilën iu referohemi infeksionit bakterial të parodonciumit. Sëmundjet paradontale përfshijnë një grup të madh të çrregullimeve të indeve paradontale si pasojë e një infeksioni predominues me origjinë inflamatore. Gingiviti si forma më e shpeshtë e inflamacionit të gingivës, është një reaksion inflamator reversibil i indit dento-gingival si pasojë e akumulimit të pllakut dental. Për dallim nga gingivitet, parodontopatia është reaksion inflamator kronik, i cili perfshinë jo vetëm gingivën, por edhe strukturat tjera të aparatit mbështetës të dhëmbit si ligamentin periodontal, kockën alveolare dhe cementin. Zakonisht sëmundjet paradontale kanë simptoma të pakta, gingivitis është forma më e lehtë ku skuqja e mishit të dhëmbëve, gjakderdhja nga mishi i dhëmbëve dhe ënjtja janë simptomat më të shpeshta. Gingiviti zakonisht shfaqet si pasojë e higjienës së dobët orale. Ndërsa inflamacioni i gingivës, atrofia e gingivës, xhepat parodontal, eksudati nga xhepat parodontal, konkrementet subgingivale, luhatja e dhëmbit janë shenja që shoqërohen me formë të avancuar të paradontopatisë si pasojë e destrukcionit progresiv të aparatit mbështetës të dhëmbit, i cili përfundon me eksfolacion të dhëmbit.

Diagnoza e paradontopatisë zakonishtë mbështetet mbi të dhënat klinike dhe vlerësimet radiografike, ndërsa vlerësimi i gjendjes së gingivës në fazën akute mund të bëhet me anë të ekzaminimit klinik duke përfshirë edhe regjistrimin e thellësisë së sulkusit gingival, si dhe gjakderdhjen nga gingiva.

Etiologjia
Paradontopatia është infeksion endogjen i shkaktuar nga mikroorganizmat të cilët e kolonizojnë pllakun dental në sulkusin gingival, duke formuar biofilmin. Biofilmi është strukturë që përbëhet prej një komuniteti bakteresh të cilat ngjiten mbi sipërfaqe të kavitetit oral. Deri më tani janë përshkruar rreth 700 lloje speciesh të cilat kanë aftësi të kolonizojnë kavitetin oral. Ky numër i lartë është kompetitiv vetëm me florën e cila gjendet në zorrën e trashë. Studimet e ndryshme nga Organizata Botërore e Shëndetësisë kanë treguar se prevalenca dhe agresiviteti i sëmundjeve paradontale është më i madh tek adultët krahasuar me disa grupe më të reja. Prevalenca e paradontopatisë raportohet të jetë rreth 20-50% në gjithë botën. Mungesa e definimit dhe unifikimit të rasteve me paradontopati është përgjegjëse për mungesën e vlerësimit më preciz mbi prevalencën e sëmundjes mes popullatave të ndryshme dhe vendeve të ndryshme. Në Evropë vlerësimet mbi pravalencën e paradontopatisë nuk dallojnë nga ato të SHBA-së, studime këto të kufizuara në më pak se 10% të popullatave. Në Britani të Madhe, në grupin e personave të hulumtuar prej moshës 45 vjeçare deri në moshën 90 vjeçare është dokumentuar se 98.7% e tyre lëngojnë nga parodontopatia, rezultate të ngjashme dokumentohen edhe në Kosovë ku nga 116 të ekzaminuar është vërtetuar se 99.6% e tyre vuajnë nga ndonjë sëmundje e paradontopatisë.

Vlen të theksohet se prevalenca e sëmundjeve paradontale është mbivlerësuar tek pacientët me Diabet Mellitus. Diabeti Mellitus është forma më e shpeshtë e çrregullimeve endokrine e nga e cila organizmi nuk është i aftë të prodhojë ose përdorë insuliën. Si pasojë kemi rritje apo zvogëlim të nivelit të sheqetit në gjak. Rritja e nivelit të glukozës në gjak nxit kapacitetin reabsorbues të veshkave duke ekskretuar glukozë përmes urinës. Diabeti karakterizohet me urinim të shpeshtë, etje dhe uri. Ekzitojnë dy tipe të duabetit: Diabeti tip 1- i cili shkaktohet si pasojë e dëmtimit të pankreasit dhe karakterizohet me vlera të ulëta të nivelit të insulinës, prandaj dhe quhet-insulin vartës. Kjo shkaktohet si pasojë e shkatërrimit të qelizave beta të pankreasit nga sistemi imun i organizmit të cilat prodhojnë insulinën. Ky tip i diabetit mund të jetë fatal, prandaj marrja e insulinës është e nevojshme për të parandaluar vdekjen. Tipi 1 zakonisht i prek moshat deri në 35 vjeç. Diabeti tip 2 ose jo insulin vartës, është forma më e shpeshtë e diabetit, ku 90% e njerëzve kanë diabetin tip 2, prandaj edhe në hulumtimin tonë janë studiuar rastet me këtë tip. Diabeti tip 2 prek moshat nga 40 deri në pleqëri të thellë. Diabeti tip 2 karakterizohet me prodhim jo të mjaftueshëm të insulinës duke rezultuar me rritje të nivelit të glukozës në gjak. Kontrollimi i metabolizmit tek pacientët me diabet ka ndikim të drejtpërdrejt në përhapjen dhe agresivitetin e paradontopatisë.

Studimet në kafshë kanë treguar se produktet glikotike mund të provokojnë përgjigje inflamatore. Bllokimi i këtyre produkteve gjithashtu është shoqëruar me reduktim të proceseve destruktive paradontale. Studimet e pavarura epidemiologjike kanë demonstruar se incindenca dhe prevalenca e sëmundjeve paradontale tek diabetikët është dy herë më e madhe krahasuar me ata pa diabet. Numri i atyre që vuajnë nga diabeti në Kosovë është në rritje, ku 2.3 për qind e popullatës nga të gjitha grupmoshat janë të prekur nga kjo sëmundje.

Materiali dhe metodat
Në këtë punim prospektiv janë përfshirë gjithsejtë 30 pacientë. 15 prej tyre të hospitalizuar në repartin e endokrinologjisë në Qendrën Klinike Universitare të Kosovës të diagnostikuar me diabet tip 2 dhe sëmundje parodontale dhe 15 prej tyre në Qendrën Klinike Stomatologjike Universitare të Kosovës të diagnostikuar me sëmundje parodontale, por pa diabet. Si kriterium është marrë mosha prej 40-70 vjeçare. Ekzaminimi është kryer duke u bazuar në indeksin parodontal sipas Ramfjord-it, i cili shërben për të vërtetuar gjendjen e tërë parodonciumit. Në përcaktimin e indeksit parodontal, në praktikë përcaktohet gjendja e parodonciumit vetëm në 6 dhëmbë (16,21,24,36,41,44), të cilët pasqyrojnë gjendjen e të gjithë dhëmbëve. Në kuadër të indeksit të Ramfjord-it, matjet i kemi realizuar në gjashtë vende të secilit dhëmb reprezentativ në sipërfaqen vestibulare dhe meziale. Për këto është shfrytëzuar sonda parodonale e shkallëzuar në milimetra dhe çdo matjeje i është dedikuar numri i pikëve sipas kritereve për indeksin e Ramfjord-it. Gjithashtu është bërë matja e vlerave të glukozës në gjak dhe është bërë krahasimi i ndikimit të kontrollit glikemik mbi agresivitetin e sëmundjeve parodontale. Hulumtimi është realizuar në një periudhë dy mujore (mars–prill 2014).

Rezultatet
Rezultatet e nxjerra nga matjet e indeksit parodontal tek 15 të sëmuret pa diabet janë krahasuar me matjet e bëra tek 15 pacientet me diabet tip 2. Vlera mesatare tek pacientet me diabet është 4.79, ndërsa vlera mesatare tek pacientet pa diabet ëhtë 3.71 sipas indeksit të Ramfjord-it. Në mënyre tabelare është paraqitur numri i pikëve sipas kriteriumit te Ramfjord-it në grafikonin nr.1 është paraqitur diferenca e vlerave mesatare të sëmundjeve parodontale tek pacientët pa diabet dhe me diabet. Gjithashtu Rezultatet e nxjerra nga analizimi i nivelit të glikemisë tek pacientët me Diabet tip 2 me nivel të moderuar të glikemisë dhe me nivel jo të moderuar, ka rezultuar se tek ata me glikemi të moderuar indeksi parodontal është 4,3 ndërsa tek pacientët me glikemi jo të moderuar është 5.1. Në trafikonin nr.2 është paraqitur ndikimi i kontrollit të glikemisë në sëmundjet parodontale.

Indeksi parodontal sipas Ramfjordi-it

Diskutimi
Pacientët me diabet mellitus kanë të rritur ndjeshmërinë ndaj disa infeksioneve. Studimet e ndryshme kanë zbuluar se Diabeti ndrron funksionin e neutrofileve, qelizat mbrojtëse primare të organizmit, kështu duke kontribuar në rritjen e incidencës për ndjeshmëri ndaj infeksioneve. Ky shndërrim i neutrofileve ndodhë për shkak të nivelit të lartë të glukozës dhe trupave ketonik të cilit ndikojnë në funksionin e neutrofileve.

Ndryshimet të cilat janë observuar në funksionin e neutrofileve përfshijnë:
– adezionin për endothelium
– migrimi në vendin e inflamimit
– kemotaksa-lëvizja e qelizave në drejtim të substancave kimike
– aktiviteti baktericid
– fagocitoza-duke i gëlltitur dhe shkatërruar substancat e huaja me anë të qelizave fagocitare
– çlirimi i enzimave nga lizozomet

Energjia të cilën e kërkojnë neutofilet, prodhohet nga metabolizmi i glukozës në laktat. Vetëm 2-3% e glukozës oksidohet përmes ciklit të Krebsit në neutrofile.

Komplikacionet e diabetit janë të lidhura me ngritjen e koncentrimit të glukozës në gjak (Hyperglikemia). Hiperglikemia mund të shkaktojë depozitimin e produkteve përfundimtare glikotike në inde, e cila është një faktorë sinjifikant për patogjenezën e komplikimeve diabeti përkatësisht sëmundjet parodontale. Produktet përfundimtare glikotike alterojnë fenotipin e makrofagëve dhe qelizave tjera përmes receptorëve sipërfaqësor të qelizava specifike. Këto produkte nxisin qelizat të prodhojnë mediatorë të inflamacionit. Makrofagët janë qelizat kyç në patogjenezën e sëmundjeve parodontale përmes aftësis së tyre që të prodhojnë një numër të madh të citokinave, të cilat janë mediatorë kimik të përfshira në imunitetin qelizor. Citokinat janë të afta të ndikojnë në përgjigjen inflamatore me metabolizimin e fibroblasteve dhe limfociteve dhe stimulojnë resorbcionin e kocës përmes prodtaglandinave E2.

Shumë studime kanë potencuar se produktet përfundimtare glikotike i transformojnë makrofagët në qeliza me fenotipe destruktive, duke prodhuar në mënyrë të pakontrolluar citokina proinflamatore. Të dhënat e fundit tregojnë se këto produkte rrisin permeabilitetin vaskular duke shkaktuar më tepër shkatërrimin e fibrave kolagjene dhe duke përshpejtuar destruksionin e indit lidhor dhe kockës.

Si pasojë e çrregullimeve funksionale të pankreasit, fillojnë ndryshime në enet e gjakut të cilat shfaqin çrregullime ne qarkullimin e gjakut në kavitetin oral duke rezultuar me ndryshime potenciale në kavitetin oral si: zvogëlim i sasisë së pështymës; ndjeshmëria e djegies së gjuhës; xerostomia (tharja e gojës); rritje e prekshmërisë nga Candidiaza Orale- bakteriale; virale, fungeale; çrregullime të shqisave të shijes; Lichen Planus; sindroma e djegies së gojës; rritja e prekshmërisë së kariesit.

Të gjitha komplikimet janë faktorë lokal të cilat ndikojnë në akumulimin e pllakut dental dhe zvogëlimin e qëndrueshmërisë së parodonciumit. Kështu veprimi i dëmshëm i pllakut dental është më i shprehur, prandaj edhe ndryshimet në parodoncium janë më të theksuara. Prania e glukozës në pështymë (glikosalia) shpejton shumëzimin e baktereve si dhe shtimin e virulencës së mikroorganizmave të pllakut dental, kështu që tek diabetikët dëmtimet në parodoncium janë shumë të rënda dhe zhvillohen shumë shpejt. Në endotelin e kapilareve shkaktohen ndryshime të theksuara, kështu që vjen deri tek ngushtimi ose obliterimi i enëve të gjakut, që shkakton çrregullimin e qarkullimit të gjakut. Me këtë rast çrregullohet procesi i të ushqyerit dhe furnizimit të indit me oksigjen. Kjo dukshëm zvogëlon qëndrueshmërinë (rezistencën) dhe aftësinë e rigjenerimit të epitelit oral, posaçërisht të gingives. Kështu që lezionet në këtë rast janë të shpeshta në epitel. Këto lezione karakterizojnë epitelizim të ngadalësuar me tendencë për infektim sekondar. Te të sëmurët nga diabeti, sasia e pështymës zvogëlohet më këtë rast ndërpritet ose zvogëlohet roli baktericid i pështymës.

Trajtimi i sëmundjeve parodontale
Duke u bazuar në lidhjen bidirekcionale mes sëmundjeve parodontale dhe diabetit, ekzistojnë konsiderata terapeutike të cilat duhet të merren parasysh në trajtimin e pacientëve të cilit vuajnë nga diabeti dhe kërkojnë edhe trajtim të sëmundjeve parodontale:
– Para se të fillohet trajtimi i sëmundjeve parodontale, është e nevojshme që të kontaktohet mjeku i përgjithshëm i pacientit nëse duhet të aplikohet premedikim me antibiotik
– Çdo trajtim i sëmundjeve parodontale duhet të ndërpritet nëse pacienti ka diabetin jo të kontrolluar, kjo për arsye se pacienti do të rrezikohet më tepër nga infeksionet bakteriale e fungeale
Sëmundjet parodontale klasifikohen në infeksione, duke patur parasysh që diabeti ul përgjigjen inflamatore, shërimi i plagëve tek këta pacient zgjatë më tepër
– Para fillimit të terapisë së sëmundjeve parodontale është e nevojshme që pacientët me diabet të sjellin pasqyrën e nivelit të glukozës në gjak

Metodat e trajtimit

Trajtimi jo kirurgjikal – i cili nënkupton kiretazhin e xhepave paradontal me të cilin arrihet inaktivizimi i xhepave parodontal dhe mënjanimi i epitelit të ndryshuar patologjik dhe indit lidhor deri tek pjesa e ruajtur e kockës.

Trajtimet kirurgjike – të cilat përfshijnë reduktimin e xhepave parodontal përmes operacioneve me llambo si dhe aplikimin e grafiteve të indeve të buta për mbulimin e rrënjëve të cilat janë zhveshur si pasojë e recesionit gingival në formë të autotransplanteve zakonisht nga qiellza, si dhe aplikimi i grafiteve kockore në formë të autotransplanteve dhe heterotransplanteve

Përfundimi
Sëmundjet parodontale dhe diabeti edhe pse shqyrtohen si të ndara, kanë një lidhje të fortë më njëra tjetrën. Duke u bazuar nga rezultatet e fituara nga ky hulumtim, mund të konstatojmë së agresiviteti i sëmundjeve parodontale rritet dukshëm në pacientet të cilët vuajnë nga diabeti në krahasim më pacientet pa diabet. Diabeti është i shoqëruar më rritje të rrezikut për zhvillimin e sëmundjeve inflamatore parodontale. Nga ky studim konkuldojmë se kontrolli i glikemisë është një determinues i rëndësishëm në këtë relacion. Studimet e shumta numërojnë mekanizma të shumtë biologjik përmes të cilave ndodhin këto intereaksione. Kështu që është e rëndësishme që të kuptohen mirë që të dyja sëmundjet në mënyrë që të jemi të aftë t’i vlerësojmë, diagnostikojmë dhe trajtojmë të dyja gjendjet në lidhje me njëra tjetrën. Nga kjo kuptojmë së pacientët me diabet dhe sëmundje parodontale kanë dy sëmundje kronike, secila mund të ndikojë mbi njëra tjetrën dhe të dyja sëmundjet kërkojnë vlerësim profesional.

Propozimi i masave: Nga hulumtimet tona kemi vërejtur se më i paqartë është ndikimi i sëmundjeve inflamatore të parodoncimut mbi gjendjen e diabetit, prandaj hulumtimi i këtij mekanizmi është determinues i rëndësishëm për trajtim më efikas të këtyre dy sëmundjeve kronike.

Referencat
1.Periodontal Disease (Frontiers of Oral Biology) by Denis F. Kinane and Andrea Mombelli (Nov 2, 2011)
2. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes
and periodontal diseases: An epidemiological perspective(2001)
3.The Roots of Disease: Connecting Dentistry and Medicine by Robert Kulacz D.D.S. and Thomas E. Levy M.D. (Apr 24, 2002)
4. Periodontal Diseases A Manual of Diagnosis, Treatment and Maintenance by Hans R. Preus and Lars Laurell (Aug 2003)
6.Parodontologjia dhe Mjekesia Orale nga Prof.dr.sci Rifat Ymeri,Prishtine 2004
7.American Journal of Periodontology (AAP), (2009), Gum Disease and Diabetes, viewed 18th September 2009
8.Matthews D, (2002), "The Relationship Between Diabetes and Periodontal Disease," Journal of the Canadian Dental Association,
9.Alba-Loureiro T, & Hirabara S, (2006), "Diabetes Causes Marked Changes in Function and Metabolism of Rat Neutrophils," Journal of Endocrinology
10. Nield-Gehrig J.S, & Willmann D.E, (2008), Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist 2nd Edition, Philadelphia, USA
11. Mealey B. Diabetes and periodontal diseases. J Periodontol 1999
12. Manoucher-Pour M, Spagnuolo PJ, Rodman HM, Bissada NF.
Comparison of neutrophil chemotactic response in diabetic patients
with mild and severe periodontal disease. J Periodontol 1981
13. Wautier JL, Guillausseau PJ. Diabetes, advanced glycation endproducts
and vascular disease. Vasc Med 1998
14. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and
risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus. J Periodontol 1996
15.Vernillo A.T, (2003), “Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus,” Journal of American Dental Association.

/Telegrafi/