Verdhëza tek i porsalinduri

Verdhëza është një gjendje e shpeshtë tek i porsalinduri, që kërkon vëmendje mjekësore. Rreth 60% e të porsalindurve në kohë dhe 80% e atyre të lindur para kohe shfaqin verdhëz në javën e parë të jetës.

Dr. Rita Berisha – Demiri
Pediatre – Neonatologe

Rreth 10% e fëmijëve që ushqehen me gji, paraqesin verdhëz edhe në fund të muajit të parë të jetës. Në një shumicë të porsalindurish, shkaku i verdhëzës nuk është ndonjë sëmundje dhe për këtë arsye konsiderohet si verdhëza fiziologjike e të porsalindurit. Kjo rrethanë klinike është përgjithësisht e padëmshme

Verdhëza, ose ngjyrosja me të verdhë e lëkurës dhe sklerave, ndodh për shkak të grumbullimit në organizëm të bilirubinës. Që të shfaqet verdhëza, niveli i bilirubinës në gjak duhet të jetë mbi 5 mg/dl (85μmol/l

Pse shfaqet verdhëza tek i porsalinduri

Bilirubina në organizëm prodhohet kryesisht prej shkatërrimit të rruazave të kuqe të gjakut (eritrocitet).. Shkatërrimi i eritrociteve prodhon bilirubinën e pakonjuguar (indirekte), e cila lidhet me albuminat e gjakut. Kjo bilirubinë përpunohet nga mëlçia dhe shndërrohet në bilirubinë të konjuguar (direkte). Më tej prej mëlçisë ato jashtëqitën në zorrë, ku dhe prej së cilës mund të riabsorbohet përsëri në gjak, nëse lëvizshmëria e zorrëve është e pakët.

Rruazat e kuqe të të porsalindurit kanë jetëgjatësi më të shkurtër, prandaj dhe shkatërrohen më shpejt, çfarë shpjegon pse bilirubina është më e lartë tek i porsalinduri se sa më tej në jetë. Po ashtu, për shkak të papjekurisë së metabolizmit tek i porsalinduri dhe kapja e përpunimi i bilirubinës në mëlco, është më i ngadaltë. Këtyre dukurive i bashkëngjitet dhe lëvizshmëria më e pakët e zorrëve, çfarë krijon kushte që niveli i bilirubinës në gjakun e të porsalindurit të jetë më i lartë se sa në moshë më të rritur.

Ky proces është zakonisht i padëmshëm për të porsalindurin, por është e vështirë të parashikojmë se në cilat raste dhe në cilët fëmijë nivelet e bilirubinës arrijnë nivele të rrezikshme. Nga ana tjetër, shumë rrethana patologjike e rrisin mundësinë që bilirubina të jetë më e lartë. Për këtë qëllim është shumë e rëndësishme të jemi të vëmendshëm, në çdo rast te i porsalinduri që paraqet verdhëza.

Përkufizime

Ikteri(verdhëza) fiziologjik: Zakonisht shfaqet nga dita 3 e jetës dhe zgjate maksimumi deri ditën 8 të jetës. Bilirubina në gjak mund të arrijë deri në 17 mg/dl në fëmijët në term (fig.)

Ikteri (verdhëza) nga qumështi i nënës: Fëmijët që ushqehen me gji priren të zhvillojnë më shumë ikter se ata që ushqehen me qumësht artificial. Arësyet pse ndodh një gjë i tillë ende nuk janë krejtësisht të qarta, por kjo shpjegohet me ushqyerjen e pamjaftueshme dhe si rrjedhojë shtimin e qarkullimit enterohepatik, mbështetjen jo të mirë në drejtim të ushqyerjes me gji nga ana e personelit mjekësor, ose faktorë të panjohur, të pranishëm në qumështin e gjirit. Kjo verdhëz ndodh në 2-5 ditët e para pas lindjes dhe zgjate deri ne 3 muaj. Por nga dita 4-7 e jetës, përsëri mund të ndodh një acarim i verdhëzës, po prej qumështit të nënës që arrin majën e vet rreth javës 2-3 të jetës.

Ikteri nga qumështi i nënës mund të zgjasë deri në 3 muaj. Gjithsesi kjo nuk është arsye për ndërprerjen e gjidhënies, pavarësisht se nëna mund të shfaqë panik për këtë shkak. Prandaj është thelbësore, mbështetja, edukimi dhe nxitja e nënës të njohë problemin përpara se të shfaqen ndërlikime të ndryshme.

Ikteri patologjik:

• Bilirubina në kërthizë > 6 mg/dl
• Ikteri i hershëm (prekoks) në 36 orët e para >12 mg/dl
• Ikter i rëndë: bilirubinemia totale > 20 mg/dl
• Bilirubina e konjuguar >2mg/dl ose >15% e bilirubinemisë totale në 2 javët e para të jetës, më tej >0.5 mg/dl
• Ikteri i zgjatur: ikteri që zgjat edhe pas javës 2 të jetës.

Shkaqet e ikterit patologjik

Shkaqet e ikterit patologjik janë të shumta. Nga më të shpeshtat janë ikteri nga papajtueshmëria e grupit të gjakut mes nënës dhe fëmijës (papajtueshmëria Rh ose ABO), sepsisë, gjakderdhjet jashtë enëve të gjakut (petekiet, cefalhematoma, etj) dhe sëmundje metabolike e enzimatike. Midis tyre përmendim sindromin Gilbert dhe Crigler–Najjar (të rralla), apo mungesën e glukozë-6 fosfat dehidrogjenazës (G6PD), që shkakton ikter të rëndë veçanërisht në familje të caktuara dhe disa grupe etnike.

Keqformimet e lindura të rrugëve biliare, janë përsëri një shkak i rëndësishëm, që shkakton rritjen e bilirubinës direkte. Trajtimi i hershëm kirurgjikal është zgjidhja e problemit në këtë rast.

Rreziku i ikterit

Në të porsalindurit bilirubina e pakonjuguar mund të përshkojë trurin dhe të shkaktojë dëmtime afatshkurtër dhe të përhershme të tij (encefalopatia hiperbilirubinemike akute dhe kronike). Kjo ndodh zakonisht në rastet kur arrihen nivele shumë të larta të bilirubinës në gjak dhe trajtimi nuk është bërë si duhet dhe në kohën e duhur.

Gjithsesi niveli i bilirubinës në të cilin dëmtohet truri, varet nga individi dhe bashkëveprimi i disa faktorëve, si mosha e barrës, acidoza, ritmi i rritjes së bilirubinës, sasia e albuminës në gjak dhe sëmundjet e njëkohshme me ikterin (p.sh. infeksionet), etj. Kjo e përkthyer në praktikë do të thotë se ikteri duhet të konsiderohet si potencialisht i rrezikshëm dhe çdo i porsalindur me verdhëz meriton të hetohet me kujdes, sepse më tej, mund të vuajë një dëmtim neurologjik të përhershëm.

Encefalopatia akute shfaqet me përgjumje, irritabilitet, çrregullime të tonusit muskulor e qëndrimit (posturës), ndërprerje të frymëmarrjes (apnoe) dhe konvulsione. I gjithë ky kuadër klinik përcaktohet si kernikter, ose ikteri nuklear, për shkak të ngjyrosjes me të verdhë të strukturave të caktuara të trurit si globus pallidus, ose lënda gri e trurit.

Dëmtimi i përhershëm i trurit (encefalopatia kronike) shfaqet me paralizë cerebrale, humbje të dëgjimit dhe problem me shikimin dhe të dhëmbëve.

Megjithëse verdhëza është shumë e shpeshtë, kernikteri është shumë i rrallë. Lidhja midis nivelit të bilirubinës në gjak dhe shfaqjes së encefalopatisë është e dobët. Shfaqja e encefalopatisë është e ndryshme në individë të ndryshëm dhe kjo për një mori faktorësh ende të pashpjegueshëm.

Gjithsesi disa faktorë, ndikojnë në përshkueshmërinë e trurit për bilirubinën duke rritur kështu rrezikun për një encefalopati akute. Ndër faktorë të tillë të njohur përfshihen lindja para kohe, sepsisi, hipoksia, konvulsionet, acidoza dhe hipoalbuminemia. Ritmi i rritjes së bilirubinës në gjak, është gjithashtu një faktor i rëndësishëm për dëmtimin e trurit nga bilirubina, sic ndodh rëndom në sëmundjen hemolitike të të porsalindurit (papajtueshmëria Rh, ose ABO, apo mungesa e G6PD).

Në të porsalindurit e shëndetshëm e të lindur në kohë, pa ndonjë nga faktorët e rrezikut të përmendur më sipër, kernikteri, praktikisht nuk shfaqet, në se bilirubina në gjak është nën 26 mg/dl (450 mikromol/l). Por për nivele më të larta dhe veçanërisht për ato mbi 30 mg/dl (515 mikromol/l), ky rrezik rritet shumë edhe për fëmijët e lindur në term, të shëndetshëm dhe pa faktorë rreziku.

Në fëmijët e lindur para kohe, ose në të lindurit në kohë dhe që paraqesin ndonjë prej faktorëve të rrezikut, kernikteri ndodh edhe për nivele më të ulëta të bilirubinës në gjak.

Kernikteri mund të parandalohet. Ai konsiderohet si katastrofë i atrogjenike dhe shihet si një gabim mjekësor i pafalshëm. Hiperbilirubinemia e rëndë mund të shmanget nëse i kushtohet vëmendja e duhur.

Faktorët e rrezikut për Kernikter

Nuk ka studime të cilësisë së mirë për lidhjen midis hiperbilirubinemisë dhe kernikterit apo dëmtimit afatgjatë.

Gjithsesi studimet kanë gjetur lidhje edhe pse të dobëta me faktorët vijues:

• asfiksia në lindje,
• niveli i bilirubinës në gjak
• niveli i bilirubinës të lirë në gjak
• ikterin e hershëm
• bilirubinemia mbi 20 mg/dl (340 mikromol/l)

Por midis tyre:

• ikteri që kërkon shkëmbim gjaku (bilirubina në gjak > 20mg/dl, ose > 340 mikromol/l dhe ikteri i hershëm janë faktorë të rëndësishëm rreziku për humbjen e dëgjimit
• sëmundja hemolitike e të porsalindurit si prej mungesës së G6PhD dhe papajtueshmëria ABO mund të shkaktojë një rritje të shpejtë të bilirubinës

Analizat që parashikojnë hiperbilirubineminë

Niveli i bilirubinës në 24 orët e para të jetës

Studime të mira, demonstrojnë se nivele të bilirubinës mbi 6 mg/dl (102 mikromol/l) janë një tregues i mirë për të parashikuar një hiperbilirubinemi të rëndësishme nga dita 3 – 5 e jetës. Ky nivel i bilirubinës përputhet me shfaqjen e verdhëzës në lëkurë, në fëmijët e racës së bardhë, prandaj dhe mund të konsiderohet si parashikues i rëndësishëm i një hiperbilirubinemie të rëndësishme më tej. Praktikisht do të thotë se çdo verdhëz e dukshme në lëkurë në 24 orët e para të jetës kërkon matjen e bilirubinës dhe hetim urgjent të shkaqeve të mundshme.

Gjithsesi, vlerësimi vetëm pamor i verdhëzës, mund të ndikohet prej disa faktorëve si ngjyra e lëkurës, perceptimi individual i ngjyrave prej retinës njerëzore, ose variacionet e dritës natyrale ose artificiale, në momentin e ekzaminimit të lëkurës; prandaj dhe kundërshtohet një qëndrim i bazuar vetëm në verdhëzën e dukshme.

Vlerësimi i verdhëzës

Vlerësimi klinik/pamor

Të gjithë të porsalindurve duhet t`u mbikëqyret lëkura çdo 8 – 12 orë, për të zbuluar në se ata shfaqin ikter. Vlerësimi i ngjyrës duhet të bëhet në një mjedis të ndriçuar mirë, ose gjatë ditës. Shihet nëse lëkura është e verdhë apo jo, duke shtypur me gisht pjesën e lëkurës së fëmijës ku hetohet verdhëza . Verdhëza shfaqet së pari në fytyrë dhe pastaj zbret gradualisht poshtë, në trung dhe më tej në anësitë.

• Tab. Pragu i bilirubinës në gjak për trajtimin e të lindurve mbi 38 javë të shtatzënisë me hiperbilirubinemi

Pajisjet për matjen e bilirubinës

Bilirubinometri transkutan (TcB)
TcB është një pajisje që mat bilirubinën në lëkurë dhe jo në gjak. Aktualisht ai po gjen përdorim të gjerë për parashikimin e hiperbilirubinemisë, fillimin e hetimit dhe trajtimit për verdhëz Përdorimi rutinë i këtij mjeti ka ulur shumë koston dhe matjet e bilirubinës në gjak

Matja e bilirubinës në gjak është standard për identifikimin e fëmijëve në rrezik për hiperbilirubinemi dhe rrjedhimisht për një kernikter të mundshëm.

Në disa të porsalindur është e domosdoshme që të kryhen këto matje që do të thotë marrje të shpeshta gjaku çfarë është traumë si për të porsalindurin ashtu dhe për prindin. Në përpjekje për të kufizuar marrjen e gjakut TcB është një mënyrë e arsyeshme për të vlerësuar bilirubinën

Megjithëse matjet e bilirubinës me TcB janë të ngjashme me ato në gjak, kjo metodë nuk mund të zëvendësojë vlerësimin e ikterit përmes matjeve në gjak.

Matja e bilirubinës bëhet në ballë ose në sternum (më mirë në sternum), pavarësisht se rezultatet janë të krahasueshme. Matjet në ballë, për shkak të qarit, apo rrudhjes së tij mund të shoqërohen me dështim të leximit në aparat. Njëkohësisht bartin rrezikun e dëmtimit pa dashje të syrit, kur fëmija kundërshton.

Besueshmëria e TcB ndryshon në varësi të mjetit të përdorur dhe institucionit. Të dhënat tregojnë se TcB ndihmon në vlerësimin e shkallës së verdhëzës dhe është më e besueshme se egzaminimi pamor.

Dallimet midis bilirubinës së matur transkutan dhe në gjak rriten kur bilirubina është mbi 15 mg/dl (250 mikromol/l), prandaj për këto nivele duhet të vlerësohet bilirubina në gjak.

Për të lindurit nën 35 javë, për shkak të besueshmërisë së paprovuar dhe rrezikut të lartë të kernikterit në nivele më të ulëta të bilirubinës, kërkohet një qëndrim më i kujdesshëm..

TcB është mjet i pëlqyeshëm për prindërit dhe personelin duke qenë se nuk është invaziv.

Ka një korelacion pozitiv me matjet në gjak, por vlerat e matura me TcB janë rreth 3 mg/dl (50 mikromol/l) më të ulëta se ato të matura në gjak.

TcB është më pak e besueshme se matjet e bilirubinë në gjak, veçanërisht në të lindurit nën javën 30 të shtatzënisë.

Çfarë ekzaminimesh rutinë duhet të bëhen për hetimin e shkakut të një hiperbilirubinemie

Shumica e të porsalindurve me bilirubinë të lartë nuk kanë ndonjë sëmundje dhe ikteri largohet brenda 2 javëve pas lindjes. Por një pjesë e tyre kanë si shkak një sëmundje e cila kërkon diagnostikim dhe trajtim specifik. Të porsalindurit që paraqesin hemolizë (shkatërrim jo normal të rruazave të kuqe) për shkak të antitrupave të pranishëm në trupin e tyre ose prej mungesës së G6PhD shfaqin një rritje të shpejtë të bilirubinës, e cila nuk kontrollohen as me fototerapi.

Diagnoza e saktë e papajtueshmërisë të grupit të gjakut ka ndikim edhe në shtatzënitë e tjera, ndërsa mungesa e G6PhD mund të prekë dhe prestarë të tjerë të familjes. Të porsalindurit me një verdhëz të zgjatur, nëse diagnostikohen vonë për një atrezi biliare, rrezikojnë që kirurgjia të mos jetë e suksesshme dhe të përfundojnë me dëmtime në mëlçi që kërkojnë transplant të organit.

Për të gjitha këto arsye, duhet të mendohet hetimi i shkakut të mundshëm, në raste të veçanta.

Natyrisht që gjetja e shkakut nuk është diçka e lehtë dhe në tërësinë e vetë kërkon një mori ekzaminimesh hetuese. Gjithsesi përzgjedhja e një grupi të domosdoshëm ekzaminimesh është e domosdoshme.

Të dhëna nga metanalizat tregojnë se papajtueshmëria e grupit dhe mungesa e G6PhD janë shkaku më i shpeshtë i hiperbilirubinemisë mbi 15 mg/dl (255 mikromol/l). Mungesa e G6PhD është e përhapur veçanërisht në Mesdhe dhe shpesh mbetet e padiagnostikuar.

Në infeksionet, vlerat të tilla të bilirubinës gjenden më pak, por kernikteri më shpesh. Kurse në një shumicë rastesh nuk ka qenë e mundur të gjendet një shkak.

Papajtueshmëria e grupeve të gjakut mbetet shkak i rëndësishëm i hiperbilirubinemisë dhe kernikterit në të gjithë botën. Gjithsesi të dhënat nuk e mbështesin marrjen rutinë të testit të Coombs-it në fëmijët e shëndetshëm, sepse siç shpjegohet dhe më sipër, përdorimi i gjerë i profilaksisë anti-D para lindjes në gratë Rh negative, shoqërohet me përcjelljen pasive të antikorpeve tek fëmija dhe rezultat Coombs + pa prani të hemolizës.

Në nënat që nuk kanë bërë profilaksi anti-D gjatë shtatzënisë, testi i Coombs-it duhet të konsiderohet kur hetohen shkaqet e një ikteri. Për këtë arsye çdo e dhënë lidhur me nënën në këtë drejtim, duhet të përcillet në kartelën e të porsalindurit.

Sepsisi është gjetur si shkak i hiperbilirubinemisë në shumë punime, por rëndësia e tij ka qenë e ndryshme në vende të ndryshme të botës. Gjithsesi ai mbetet një shoqërues i rëndësishëm i hiperbilirubinemisë në shumë punime.

Lidhur me ekzaminime të tjera si raporti bilirubinë/albumin, raporti bilirubinë e lirë dhe e pakonjuguar, etj., që sugjerohet nga shumë studime Ashtu si dhe të tjerë pajtohemi me rekomandimet e AAP se për gjykim duhet të përdoret niveli i bilirubinës totale.

Vlerësimi rutinë në ikterin e zgjatur

Nëse ikteri zgjat mbi 2 javë në fëmijët e lindur në kohë dhe mbi 3 javë në ata të lindur para kohe, përkufizohet si I zgjatur. Në shumicën e rasteve, fëmijët që paraqiten me ikter të zgjatur, kanë një hiperbilirubinemi të pakonjguar, janë në term dhe ushqehen me gji. Shpeshtësia e kësaj ndodhie referohet 53.8 – 90%.

Si në fëmijët në term dhe ata të lindur parakohe, të dhënat tregojnë se ata duhet t`u nënshtrohen egzaminimit të hollësishëm dhe duhet të hetohen; hetimi diagnostic duhet të përfshijë matjen e bilirubinës totale dhe atë të konjuguar, urokulturën dhe G6PhD (sipas rastit).

Nuk duhet lënë jashtë vëmendjes dhe hypotiroidizmi i mundshëm (veçanërisht në të lindurit para kohe.

Po ashtu duhet t`u kushtohet vëmendje infeksioneve dhe sëmundjeve të mëlçisë (si atresia biliare, hepatitis i të porsalindurit). Jashtëqitja pa ngjyrë dhe urina e errët (si birrë) dhe niveli i bilirubinës së konjuguar duhet të vlerësohen në një fëmijë me ikter të zgjatur, sepse janë kyç për vendosjen e diagnozës. Në rast të një atrezie biliare, identifikimi dhe kirurgjia e hershme shmangin ndërlikimet dhe rrjedhojat që vijnë nga kirurgjia e vonuar.

Trajtimi i verdhëzës

Fototerapia
Shumë studime kanë vlerësuar efikasitetin e fototerapisë në reduktimin e bilirubinës së pakonjuguar dhe prej kohës së përdorimit të saj është pakësuar thelbësisht përdorimi i shkëmbimit të gjakut për këtë qëllim

Fillimi dhe kohëzgjatja e fototerapisë përcaktohet nga vlerat e bilirubinës, në përputhje me moshën pas lindjes dhe rrezikun e mundshëm për të prekur sistemin nervor.

1. gjatësia e valës së dritës së emetuar
2. intensiteti i dritës (radiacioni)
3. sipërfaqja trupore e ekspozuar ndaj llambës
4. rënia e bilirubinës.

Rekomandime: Si të trajtojmë hiperbilirubineminë

Nëqoftëse niveli i bilirubinës bie rregullisht gjatë trajtimit me fototerapi shumëfishe (intensive) me 3mg/dl (50 mikromol/l) nën pragun që indikohet shkëmbimi i gjakut:
• vazhdoni me fototerapi të thjeshtë

Fillimi i fototerapisë

Përdorni nivelin e bilirubinës në gjak dhe tabelën e grafikonit përkatës kur mendohet të fillohet me fototerapinë.

Mos përdorni fototerapinë nëse niveli i bilirubinës nuk tejkalon pragun për fototerapi në tab. e graf. përkatës.

Gjatë fototerapisë:
• matni çdo 4 – 6 orë bilirubinën, pas fillimit të fototerapisë
• matni çdo 6 – 12 orë bilirubinën nëse niveli saj nuk ndryshon ose po bie.

Ndërprerja e fototerapisë

Ndërpriteni fototerapinë kur bilirubina në gjak është të paktën 3mg/dl (50 mikromol/l) nën pragun që indikohet fototerapia (shih tab. dhe graf. përkatës).

Kontrolloni bilirubinën në gjak 12 – 18 orë pas ndërprerjes së fototerapisë për të shmangur kërcimin e bilirubinës. Ndërkaq fëmija nuk duhet të mbahet detyrimisht në spital.

Rekomandime: Kujdesi i zakonshëm gjatë fototerapisë

Gjatë fototerapisë:

• vendoseni fëmijën në shpinë, për sa gjendja klinike ja lejon
• siguroni që të ekspozohet sipërfaqja më e madhe e mundshme e trupit
• kontrolloni rregullisht temperaturën trupore të fëmijës dhe mbajeni atë në temperaturë neutrale
• mbikëqyrni gjendje hidrike me anë të peshimit ditor dhe vlerësimin e urinimit
• lejoni dhe nxitni prindërit të kujdesen për të voglin e tyre

Mbrojini sytë dhe kujdesuni për to nëse trajtimi bëhet me llambë të thjeshtë fototerapie

Rekomandime: Ushqyerja dhe hidrimi gjatë fototerapisë

Gjatë fototerapisë të thjeshtë me llamba blu:

• në varësi të gjykimit klinik, nxitni ndërprerje të fototerapisë për të ushqyer dhe ndërruar fëmijën,
• mbështeteni laktacionin/ushqyerjen
• mos jepni lëngje/ushqim alternativ.

Qumështi i shtrydhur i nënës është alternativë e përzgjedhur, kur disponohet dhe ushqyerje plus indikohen.

Gjatë fototerapisë të shumëfishtë (intensive):

• mos e ndërprisni fototerapinë por vazhdoni të jepni lëngje/ushqyerje enterale
• mbështeteni laktacionin/ushqyerjen që të mund të vazhdohet pas ndërprerjes së fototerapisë
• Qumështi i shtrydhur i nënës është alternativë e përzgjedhur, kur disponohet dhe ushqyerje plus indikohën.

Eksanguinotransfuzioni (shkëmbimi i gjakut)

Shkëmbimi i gjakut është përdorur për herë të parë në fund të viteve `40 për të përmirësuar vdekshmërinë dhe sëmundshmërinë prej sëmundjes hemolitike të të porsalindurit.

Para përdorimit të imunoglobulinës anti-D, këshillohej kryerja e shkëmbimit të gjakut nëse niveli i bilirubinës në gjak tejkalonte 20 mg/dl (245 mikromol/.

Kur merret vendim për shkëmbim gjaku duhet të kihet parasysh:

• Gjaku i mbledhur pas shkëmbimit të gjakut nuk shërben për të hetuar mbi shkaqet e hiperbilirubinemisë
• Shkëmbimi i gjakut nuk mund të bëhet nga personel shëndetësor i papërgatitur
• Dhe në një institucion që nuk ka një njësi të kujdesit intensive pa pajisjet e domosdoshme
• Sa herë që lind nevoja ose parashikohet shkëmbimi i gjakut referojeni shtatzënën ose fëmijën në një institucion të përshtatshëm.

Përdorni shkëmbimin e gjakut (2 herë vëllimin e gjakut qarkullues) për trajtimin e të porsalindurit që:

• Niveli i bilirubinës në gjak në tab. dhe graf. përkatës i ndikon këtë ndërhyrje

dhe/ose

• Shfaqen shenja klinike të encefalopatisë bilirubinemike akute.

Gjatë procedurës së shkëmbimit të gjakut:

• mos ndërprisni fototerapinë
• mos shkëmbeni vetëm 1 herë vëllimin e gjakut qarkullues
• mos përdorni albumin humane
• mos administroni rutinë kalcium

Në vijim të shkëmbimit të gjakut:

• vazhdoni fototerapinë e shumëfishtë (intensive)
• matni nivelin e bilirubinës në gjak Brenda 2 orëve dhe vazhdoni trajtimin në përputhje me tab. dhe graf. përkatës.

/Telegrafi/